Terugblik op 40 jaar: Wat de toekomst brengt voor CF (deel II)

Gebaseerd op de Joseph Levy Memorial Lezing en
de Ettore Rossi Medal Lecture 2004

James Littlewood
OBE MD MB ChB FRCP FRCPE FRCPCH DCH
Chairman, UK Cystic Fibrosis Trust

Dhr Joseph Levy CBE (Commander of the order of the British Empire) BEM (British Empire Medal) heeft 20 jaar lang, van de start in 1964 tot 1984, de positie van voorzitter van het Cystic Fibrosis onderzoeksfonds bekleed. Samen met John Panchaud is hij het CF onderzoeksfonds begonnen en ze werden al snel de belangrijkste fondsenwervers.	Professor Ettore Rossi 1915-1999 Professor Ettore Rossi was, van 1956 tot aan zijn pensionering in 1985, professor en voorzitter van de afdeling kinderziekten van de universiteit van Bern, Zwitserland. Hij was een van de belangrijkste personen die zich bezighield met de ontwikkeling van diverse onderdelen van kindergeneeskunde, waaronder ook Cystic Fibrose.

Vooruitgang door de jaren
De verbeterde vooruitzichten voor mensen met CF zijn zeer opvallend te noemen: van fataal tijdens kinderjaren tot overlevingskansen op middelbare leeftijd en zelfs ouder. Dit is echter alleen maar mogelijk door steeds complexere, veeleisende en duurdere behandelingen. Het is daarom ook terecht dat onze pogingen om de basis stoornissen te verbeteren worden uitgebreid om de bijna ondraaglijke last van hedendaagse behandelingen te verlichten.
Dit is het tweede gedeelte van de Levy lezing en we onderzoeken de status en verrichtingen van wetenschappelijk onderzoek en wat de nabije toekomst brengt.

WAT DE TOEKOMST BRENGT

Een diagnose stellen in de eerste weken door neonataal onderzoek, vroegtijdig deskundig advies, ondersteuning en controle door een specialistisch CF team, en vroegtijdig de juiste behandeling van infecties aan de ademhalingsorganen en slijmafzuiging, dit is tegenwoordig allemaal mogelijk en zou (maar dat is helaas niet altijd zo) voor iedereen met CF beschikbaar moeten zijn, nu en in de toekomst.
Het is aannemelijk dat de beide huidige symptoom bestrijdingsmethoden van de borstkas en voedingsproblemen verbeterd zullen worden en voor meer mensen beschikbaar worden gesteld, wat lijdt tot een betere gezondheid en overlevingskansen.
Teams in specialistische CF centra zullen een groter deel van de zorg op zich nemen.
Overeengekomen behandelmethodes zullen de gewoonte worden.

Verwachte vooruitgang
Neonataal onderzoek voordat er longbeschadiging optreedt of tekenen van slechte voeding zich openbaren, zal voor velen de vooruitzichten verbeteren.
Er zullen waarschijnlijk meer farmacologische behandelingen komen, afhankelijk van de huidige mutaties, die de vooruitzichten voor veel patiënten zullen verbeteren.
Het is aannemelijk dat de huidige veeleisende en tijdrovende behandelingen zullen versimpelen, doordat de chronische besmetting van de longen vertraagd kan worden, waardoor er minder intensieve therapie nodig is.
Aansluitend zal de methodiek van de hedendaagse behandeling vereenvoudigd worden door de ontwikkeling van:

• efficiëntere vernevelaars en inhaleerapparaten,
• inhalatie medicijn in poedervorm in plaats van vloeibaar,
• hulp bij fysiotherapie technieken,
• medicijnen die langer werken, waardoor de doses kleiner kunnen, (liever één keer per dag dan drie keer zoals bij intraveneus gebruik van tobramycin).

Maar ook toenemende pogingen om de aanhankelijkheid aan bepaalde psychosociale methoden te verhogen, zijn zeer belangrijk. Het aantal donororganen blijft een probleem, hoewel ook hier verbetering optreedt door het volledige gebruik van alle potentiële donororganen.

Het team van een gespecialiseerd CF centrum kan beter de uitgebreide zorg verlenen en de nieuwe problemen oplossen die door de toename van het aantal volwassenen met CF optreden.
Diabetes,leveraandoeningen,osteoporose,zwangerschap en vruchtbaarheidsproblemen, als ook complexe psychosociale problemen zullen in belangrijkheid toenemen als het aantal volwassenen met CF blijft stijgen.

Gespecialiseerde CF laboratoria, die al in Amerika, Engeland en enige andere landen bestaan, zullen een zeer belangrijke bijdrage leveren bij het identificeren, controleren en adviseren over nieuwe infecties.
Het is duidelijk dat een diagnose en behandeling in een vroeg stadium, goede voeding, een goede hygiëne, afzondering en een optimale antibiotische verwijderings behandeling in een vroeg stadium, een chronische infectie in toenemende mate vermeden kan en zal worden of in grote mate vertraagd zal kunnen worden voor het overgrote deel van de kinderen.

Patiënten, hun familie, mensen die beroepshalve betrokken zijn met CF zullen een krachtig signaal af moeten geven om het hygiëne en afzonderingsbeleid met regelmatige microbiologische controles, zoals aanbevolen door de CF Stichting UK CF Trust, te laten invoeren.

Het onderzoek naar familieleden als dragers, pre-implantatie diagnose, zwangerschapscontrole, en neonatale controle komt naar alle waarschijnlijkheid beschikbaar op verzoek. Het is lastig om een voorspelling te doen over het effect wat deze procedures zullen hebben op het uiteindelijke aantal mensen met CF. Een afname van het aantal baby’s met CF is reeds vastgesteld in East Anglia, een streek in Engeland waar al twintig jaar lang neonatale controle wordt toegepast, en dit is waarschijnlijk te danken aan een toegenomen algemeen bewustzijn over cystic fibrosis. In Leeds, waar neonatale controle al sinds 1975 plaatsvindt, is de verspreiding van CF gedaald van 1 op elke 2200 geboortes tussen 1975 en 1985 tot 1 op elke 4307 geboortes tussen 1996 en 2002.

De aanhoudende ongelijkheden in de zorg, die zich zo duidelijk openbaarden in het verleden en nu nog steeds aanwezig zijn, duidelijk aangetoond door CF archieven in Amerika, Engeland en ook elders, zijn onaanvaardbaar. Bijeenkomsten over de heersende opvattingen en publicaties over de meest geschikte behandeling zorgen ervoor dat informatie voor iedereen toegankelijk is en archieven ter controle van reeds toegepaste behandelingen en resultaten zullen gemeengoed worden.
De nationale CF organisaties spelen een steeds belangrijker rol in het onderkennen en terugdringen van deze ongelijkheid. Een groep deskundigen zal een standaardzorg moeten definiëren en zij zal ervoor moeten zorgen dat de uitvoering van deze standaard erkend wordt en aan regelmatige controle onderhevig is (zoals al in de VS gebeurt), bij voorkeur door een samenwerkingsverband met de overheid of het financiële fonds.

Het bieden van de best mogelijke behandeling voor CF is erg kostbaar en dit zal ook wel zo blijven, in een aantal landen is het financieringsprobleem een voornaam obstakel voor het leveren van de beste zorg. Het is moeilijk te voorspellen of deze situatie in de toekomst beter wordt.

Zelfs met de verbeterde vooruitzichten van CF patiënten, een familielid met CF betekent toch een complete verandering in het leven van ouders, kinderen en andere familieleden. De meeste mensen die beroepshalve met CF in aanraking komen, beseffen dit terdege, en blijven zorg op hoog niveau aanbieden. Het is belangrijk dat de tendens om zorg als een lopende band productie aan te bieden, de gezondheidszorg in Engeland is hier hard naar op weg, zich niet richt op Cfzorg, en dat de directie van CF centra blijven streven naar volledige toegankelijkheid wanneer daar vraag naar is. Deskundig psychologisch advies is een belangrijke schakel in de hulp aan patiënten en hun familie, om hen te leren omgaan met de vele problemen die zich voordoen.

Mogelijkheden om de fundamentele stoornissen te behandelen in plaats van de bijverschijnselen
Het is een goede zaak dat er steeds meer pogingen worden gedaan om elke behandeling (“genezing”), die duidt op een verbetering van de fundamentele stoornissen, hetzij gentherapie, medicijnen of iets anders. Het is aannemelijk dat er binnen 5 tot 10 jaar, en misschien zelfs wel eerder, gentherapie of een farmacologische behandeling, of beide (afhankelijk wellicht van mutaties bij de patiënt) en gestandaardiseerde toepassing wordt, of een zodanige verbetering bewerkstelligt van de fysiekchemische conditie van de CF luchtwegen, dat er minder behandeling of zelfs geen behandeling meer nodig is voor het ademhalingskanaal.

In Engeland, in London, Oxford en Edingburg, verkeren we in de gelukkige omstandigheid dat drie van de meest toonaangevende onderzoeksteams ter wereld naar CF gentherapie aanwezig zijn. We zijn ons ervan bewust dat de farmacologische benadering van behandeling de hoofdzaak is van onderzoek in de VS. Er werd daarom besloten deze drie onderzoeksteams te vragen hun krachten te bundelen, en ze voor vijf jaar te financieren om continuïteit en samenwerking te verzekeren en een basis te ontwikkelen voor een Fase III klinische studie met mensen binnen 5 jaar. De leidinggevende van het UK CF Trust, Rosie Barnes, stelde de oprichting van het UK CF Gentherapie Consortium (UKGTC) voor in 1999. Een belangrijk punt was de verzekering van financiële steun en van topwetenschappers.

Een zeer gewenst en belangrijk initiatief kwam van de USA CF Foundation in 1998, met hun Therapeutics Development Program, waarmee de tijd gehalveerd werd en de kosten verminderd werd om nieuwe medicijnen beschikbaar te stellen voor patiënten. Medicijnen die getest zouden worden, werden door hun medicijn screening programma of op een andere wijze bepaald – sommigen waren al op de markt en werden in andere omstandigheden gebruikt. Alle complexe apparatuur om een grootschalige klinische studie uit te voeren op mensen met CF, is aanwezig. Er is een speciaal opgeleid netwerk van CF centra dat wordt gecoördineerd door het Regional Medical Centre in Seattle. Dit initiatief, afkomstig van de CF Foundation, is gestart met als doel samenwerking tussen klinieken, laboratoria en bedrijfsleven te bevorderen, met als grote voordeel een versnelde invoering van nieuwe behandelmethodes.

Als onderdeel van dit CFF initiatief zal een hoge mate van controle hoogstwaarschijnlijk actieve elementen kunnen identificeren, die zo snel mogelijk onderzocht kunnen worden. Een geautomatiseerde test die de potentiële activiteit analyseert, kan reeds een klein aantal actieve elementen uit duizenden identificeren.

CONCLUSIE

Ik heb getracht om enkele van de vele aspecten in de geschiedenis van CF te belichten vanuit mijn gezichtspunt als kinderarts, die in eerste instantie niet, maar later zeer betrokken raakte met CF en recentelijk nauw samengewerkt heeft met de Britse CF Trust. Ik heb een poging gedaan om de lessen uit het verleden naar voren te halen, met name de centrale rol die gespecialiseerde CF centra spelen en de voordelen van samenwerking tussen wetenschappers, en een bespiegeling over nieuwe ontwikkelingen.

Ik wil alle vrienden en collega’s, er zijn er te veel om op te noemen, bedanken voor de jaren waarin zij hun bijgedragen hebben geleverd aan de ontwikkeling en voortzetting van de Leeds Regional CF zorg. Na mijn pensionering bij het Leeds Centre, heb ik de afgelopen jaren met zeer veel plezier samengewerkt met Rosie Barnes en haar team van het UK CF Trust. En, lest best, veel dank gaat uit naar de honderden patiënten en hun ouders, die jarenlang een inspiratiebron en voorbeeld waren, en die zonder te klagen hebben deelgenomen aan ontelbare testen en studies.

Er is nog nooit zo veel hoop geweest op een grote vooruitgang in de behandeling van CF als nu. Terwijl onderzoek naar, en verbetering van diagnoses, behandeling en voorzieningen aan mensen in alle stadia van CF de hoogste prioriteit heeft en natuurlijk blijft houden, is het overduidelijk dat met de huidige wetenschap en vooruitgang die heden gemaakt wordt, er een nog groter gezamenlijke inspanning nodig is om het defecte gen te veranderen, te beïnvloeden of zelfs te genezen, nu dit defect glashelder is geïdentificeerd. Vooruitgang, in zowel gentherapie als in farmacologisch opzicht, krijgt een impuls en ik twijfel er niet aan dat van deze samenkomst een gevoel van stimulering en optimisme uitgaat.

Het is een voorrecht geweest om deze twee ereblijken te mogen ontvangen en ik wil de familie Levy, de CF Worldwide en de Europese CF Society dan ook hartelijk bedanken.

Noot van de redactie:
Voor meer informatie over medicijnen in testfase: www.cfww.org/pub/dutch/ (Edition 3)

Deel 1 van de Levy Lezing, Terugblik op 40 jaar, staat in de vorige uitgave van de CFW nieuwsbrief.