Karen Lowton, PhD
Hauptdozentin
Älterwerden & Gesundheit
School of Social Science and Public Policy (Universität für Sozialwissenschaften und Öffentliche Ordnung)
King’s College
London, GB

Patienten mit Mukoviszidose (PWCF) werden oftmals gefragt, ob sie an klinischen Forschungsprojekten teilnehmen möchten. Mit diesen Projekten sollen die Erfahrungen, die mit dieser Krankheit gemacht werden, die durchgeführten Behandlungen und auch die Versorgung untersucht und verbessert werden. Dieser Beitrag überprüft die Gründe warum PWCF sich für oder gegen eine Teilnahme an derartigen Forschungsprojekten entschließen.  

Welche Art klinischer Forschung wird betrieben?

Bei Forschungsstudien für CF werden neue Arzneimittel geprüft oder neue Methoden für bekannte Behandlungen untersucht. Sie beziehen sich auch auf Forschung im psychosozialen Bereich; hierbei soll genauer untersucht werden, wie Menschen mit den unterschiedlichen Aspekten dieser Krankheit leben und umgehen. Während bei einigen Studien ein Fragebogen ausgefüllt werden muss oder ein bestimmtes Medikament in einer blinden Studie eingenommen wird, umfassen einige Studien mehr als eine Methode, sodass Forscher die Teilnehmer dazu auffordern könnten, mehr als einer Aufgabe nachzukommen. PWCF müssen bedenken, dass sie auch nachdem sie einer Teilnahme zugestimmt haben, Ihre Meinung ändern und die Studie abbrechen können.  Es ist ebenfalls sehr wichtig, dass Menschen, die nicht an Forschungsprojekten teilnehmen möchten, wissen, dass diese Entscheidung keinen Einfluss auf ihre normale oder für die Zukunft geplante Behandlung und Versorgung hat. Die Aufgaben, die den Betroffenen gestellt werden könnten, sind vielseitig. Dazu gehören unter anderem:

Eine randomisierte kontrollierte Studie

Hierbei wird ein Arzneimittel oder eine Behandlungsmethode gegen ein bewährtes Arzneimittel oder eine bewährte Behandlung geprüft. Teilnehmer müssen sich normalerweise über einen bestimmten Zeitraum hinweg einer Reihe von Maßnahmen unterziehen, wie z. B. körperlichen Untersuchungen und auch Fragebögen und Skalen ausfüllen. Die Studie ist „blind”, das heißt, dass sowohl Teilnehmer als auch Prüfärzte nicht wissen, welche Teilnehmer der Gruppe mit der „neuen Behandlung" oder der „Vergleichsgruppe" angehören. Durch diese Methode werden die objektivsten Ergebnisse erzielt. Natürlich kann diese Methode nicht auf alle Studien angewandt werden, unter anderem auf solche, die untersuchen, ob intravenöse Antibiotika besser zuhause oder im Krankenhaus verabreicht werden sollen.

Beobachtung

Bei dieser Methode geht es darum, Patienten zu beobachten. Das wird entweder von einem Forscher durchgeführt oder es werden Videokameras für diesen Zweck eingesetzt. Es wurde z. B. vor Kurzem beobachtet, wie sich Familien mit kleinen Kindern mit CF während Mahlzeiten verhalten (1).

Ein persönliches Interview

Einige Projekte bezwecken die Denkweise von Menschen und Erklärungen für ihre Überzeugungen, Einstellungen und Verhaltensweisen festzuhalten. Normalerweise finden persönliche Interviews an einem für die befragte Person geeigneten Ort statt und werden aufgezeichnet, sodass der Forscher genau vermerken kann, was gesagt wird.

Überprüfung der ethischen Aspekte

Für alle Forschungsprojekte mit Einzelpersonen und/oder deren Familien muss eine ethische Zustimmung vorliegen. Hiermit sollen die Rechte, die Sicherheit und das Wohlbefinden aller Beteiligten sichergestellt werden und verhindern, dass die Forscher nicht auf unzulässige Weise von ihren Geldgebern oder Sponsoren beeinflusst werden. Es gibt eine Reihe von Gruppen, die ethische Prüfungen durchführen, je nachdem wo das Forschungsprojekt durchgeführt wird und um welche Art von Forschung es sich dabei handelt. In England beaufsichtigt die Zentrale Forschungsethikkommission (COREC; www.corec.org.uk) die Zustimmungsmechanismen für alle Forschungsprojekte mit Patienten durch „National Health Services“ (das Gesundheitssystem in England). So gut wie alle britischen Universitäten haben Kommissionen, um Forschungsprojekte zu beaufsichtigen, die von den Studenten und Mitarbeitern durchgeführt werden. In Nordamerika werden ethische Prüfungen von den „Institutional Review Boards“ (Ethikkommissionen in den USA) durchgeführt.

Patientendaten werden bei allen klinischen Forschungsstudien vertraulich (z. B. wenn körperliche Daten erhoben werden) oder pseudonomisiert gehalten (z. B. wenn Auszüge von Interviews mit Patienten in Berichten zitiert werden). Somit wird sichergestellt, dass niemand, der den Forschungsbericht liest, die Personen, die an dem Projekt teilgenommen haben, mit spezifischen Antworten in Verbindung bringen kann. Forscher für jedes Projekt werden potenzielle Teilnehmer darüber in Kenntnis setzen, wie sie deren Daten vertraulich halten wollen und wie lange die Daten aufbewahrt werden.

Warum nehmen Menschen normalerweise an Forschungsprojekten teil?

Viel Zeit wurde darauf verwendet zu untersuchen warum Menschen mit chronischen Krankheiten sich dazu entschließen an einigen klinischen Forschungsprojekten teilzunehmen aber nicht an anderen. Zum Beispiel wurden Menschen mit Gefäßkrankheiten (2), akuten Herzleiden (3) und Krebs (4) motiviert, weil sie durch Zugang zu neuen Behandlungen oder Experten die Möglichkeit hatten, ihre eigene Gesundheit zu verbessern. Je mehr über die Beweggründe von Einzelpersonen an Forschungsprojekten teilzunehmen erfahren wird, desto besser können Forscher Studien zum größeren Nutzen der Patientengemeinschaft entwickeln und dadurch auch unnötige, existierende Hindernisse für eine Teilnahme beseitigen, um dabei Schutzbedürftige zu schützen. Einige Gründe für eine Teilnahme scheinen ungeachtet der Krankheit oder des Zustands der Betroffenen gleich zu sein. Viele Menschen glauben, dass sie durch eine Teilnahme an klinischen Forschungsprojekten Zugang zu neuen Behandlungen oder Versorgungsweisen haben, die ihnen normalerweise verwehrt bleiben. Weiterhin werden sie vielleicht so von Experten oder Spezialisten für diese Krankheit behandelt und haben mehr Zeit bei ihren Besuchsterminen zur Verfügung. Gründe, warum Menschen normalerweise eine Teilnahme ablehnen, sind die Belastung, die die Forschung mit sich bringt und die finanziellen oder persönlichen Kosten durch Fahrten, Kinderbetreuung, außerhalb der Arbeit verbrachte Zeit oder andere Verantwortungen.

Warum nehmen Menschen mit CF an Forschungsprojekten teil?

Genau wie bei Menschen mit anderen chronischen Zuständen, gibt es auch unterschiedliche Gründe warum Menschen mit CF sich für oder gegen eine Teilnahme an Forschungsprojekten entscheiden. Eine Gruppe von 31 Menschen im Alter von 18-30 Jahren an einer speziellen CF-Klinik in England haben an persönlichen Interviews teilgenommen und uns ihre Motivationen an klinischen Forschungsprojekten teilzunehmen und ihre Erfahrungen damit mitgeteilt. Alle haben bestätigt, dass sie gebeten wurden, außer an dem laufenden, an mindestens einem weiteren Forschungsprojekt teilzunehmen. Bei diesen Projekten wurden Blutproben abgenommen oder Untersuchungen für physiologische Forschung durchgeführt, bei denen Forschern mit einer Sonde nasale Proben entnommen haben, es wurden auch neue Arzneimittel, wie z. B. Pulmozyme ®, eingenommen oder gesundheitsbezogene Fragebögen für psychosoziale Projekte ausgefüllt. Viele Patienten waren sich jedoch nicht über die genauen Methoden und/oder Ziele der Forschungsprojekte im Klaren, an denen sie bisher teilgenommen hatten. Wenngleich bei der Mehrheit der klinischen Forschungsprojekte über die die Patienten berichtet haben, keine neuen Substanzen eingenommen wurden, wurden Maßnahmen durchgeführt (z. B. Scans und Blutuntersuchungen), die nicht Teil einer normalen medizinischen Betreuung waren.

Vertrauen in die CF-Klinik

Männer und Frauen setzten eine Reihe von Quellen ein, um sich über aktuelle und sich in der Entwicklung befindende Behandlungen zu informieren, und sie schienen mit dem, was sie erfahren haben, zufrieden zu sein. Zu diesen Quellen zählten die CF-Stiftung, andere Patienten, die Gesundheitsexperten an der Klinik und das Internet. Patienten berichteten allgemein über ihre CF-Klinik, dass sie unverzüglichen Zugang zu Mitarbeitern der Klinik und zur Behandlung hatten und glaubten, dass Mitarbeiter sie niemals in eine Situation brächten, die ihre Gesundheit oder ihr Wohlbefinden beeinträchtigen würden. Zudem vertrauten die Teilnehmer darauf, dass ihr Wohlbefinden während der Teilnahme an dem Forschungsprojekt von den Mitarbeitern gewährleistet würde, in dem Glauben, dass diesen die beste aktuelle Behandlung und Betreuung für Patienten bekannt sei und sich verpflichtet fühlten, auf neue Therapien hinzuarbeiten. Einige Patienten berichteten jedoch, dass sie das Vertrauen in einen bestimmten Gesundheitsexperten verloren haben. (Auch äußerten einige, dass sie von einer Teilnahme eher absehen würden, wenn ihnen die mit dem Forschungsprojekt verbundenen Aufgaben nicht zusagen würden.)

Ansichten zu den Risiken und Vorteilen einer Teilnahme

PWCF meinten das „Risiko” einer Teilnahme würde sowohl von der Art der Forschung abhängen als auch von dem Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Anfrage. Patienten kalkulierten die Risiken sorgfältiger, wenn es darum ging, bei Forschungsprojekten für die Entwicklung von Arzneimitteln oder in der Gentherapie teilzunehmen, als, zum Beispiel, wenn sie gebeten wurden, Blut abgenommen zu bekommen. Abhängig von dem aktuellen Gesundheitszustand des Patienten und der Wirksamkeit der laufenden Behandlung um diesen aufrechzuerhalten, wurde die Teilnahme an Projekten zur Entwicklung von Arzneimitteln als ‚nötig’ oder ‚unnötig’ angesehen. Hierbei zogen es Patienten bei relativ guter Gesundheit vor, nicht an Forschungsprojekten zur Entwicklung von Arzneimitteln teilzunehmen bis der Einsatz eines neuen Arzneimittels für ihren derzeitigen Gesundheitszustand oder zwecks mangelnder Wirksamkeit der Behandlung vorteilhaft wäre.

Es wurde von niemandem zum Ausdruck gebracht, dass Patienten an Forschungsprojekten teilnehmen müssten, um eine gute Versorgung in der Zukunft zu gewährleisten oder um als ‚guter Patient’ zu gelten.  Ein Mann im Alter von 40 Jahren, der zur Zeit des Interviews in Erwägung zog, sich für eine Lungentransplantation untersuchen zu lassen, hat jedoch behauptet, dass seine Teilnahme an Forschungsprojekten der Klinik seiner Ansicht nach obligatorisch sei. Dem war jedoch nicht so.

Soziale Einschränkungen

Patienten waren der Ansicht, dass mögliche Auswirkungen der Forschungsprojekte auf ihr Sozialleben unbedingt bedacht werden müssten, wenn sie gebeten wurden an einem klinischen Forschungsprojekt teilzunehmen. Die sozialen Bedenken, die am häufigsten identifiziert wurden, waren Verpflichtungen gegenüber Familie und Mitarbeitern. Trotzdem einige Aufgaben des Forschungsprojekts von kurzer Dauer waren, zum Beispiel wenn sie während eines ambulanten Besuchstermins durchgeführt werden konnten, dauerten einige Projekte Monate, um von Freiwilligen durchgeführt zu werden und waren mit häufigen Krankenhausbesuchen verbunden. Die durch ein Arbeitsverhältnis auferlegte Einschränkung bedeutete, dass Menschen sich nicht in der Lage fühlten, sich von ihrem Arbeitsplatz zu entfernen, besonders wenn sie diese Zeit für absehbare zukünftige Perioden akuter Krankheit ‚aufsparten’. Deshalb meinten viele arbeitende Patienten, dass ihr Arbeitsverhältnis sie davon abhielte, an längerfristigen Forschungsprojekten teilzunehmen. Sie würden aber dennoch diejenigen akzeptieren, die in einen bereits vorgesehen ambulanten Besuchstermin eingebaut werden könnten.  

Viele Patienten, besonders diejenigen die Kinder haben oder haben möchten, wiesen darauf hin, dass sie ihre Partner und/oder ganze Familie in Entscheidungen, die eine Teilnahme an klinischen Forschungsprojekten betreffen, mit einbeziehen wollten.  Patienten, die ein Kind planten oder eine künstliche Befruchtung in Erwägung zogen, haben sich zu dem Zeitpunkt wegen möglicher unbekannter Risiken für den Fötus häufig gegen eine Teilnahme an Forschungsprojekten entschieden; in solchen Fällen wurden soziale und gesundheitliche Risiken gemeinsam betrachtet.

Gesundheitliche Einschränkungen

Die Tatsache das voraussichtliche Überlebensalter für CF-Patienten als Gruppe bereits überschritten zu haben und die Wahrscheinlichkeit, dass der Gesundheitszustand sich mit zunehmendem Alter verschlechtert, stellten wesentliche Einschränkungen für Teilnehmer im Alter von Ende zwanzig bis dreißig dar. Diese Gruppe tendierte zu sagen, dass sie jetzt, da sie älter seien, ‚vorsichtiger' sein würden und nur an Forschungsprojekten teilnehmen würden, die ihren aktuellen Gesundheitszustand nicht gefährdeten oder von denen sie sich sofortigen gesundheitlichen Nutzen erhofften. Es war also weniger wahrscheinlich, dass sie an Arzneimittelstudien teilnehmen würden, und zogen es vor an psychosozialen Forschungsprojekten teilzunehmen. Der Gedanke, dass durch ihre Teilnahme an Forschungsprojekten etwas ‚schief gehen’ und ihrer zurzeit guten und sorgfältig kontrollierten Gesundheit schaden könnte, reichte aus, um viele Patienten von einer Teilnahme abzuhalten.
 
PWCF, die gefragt wurden, ob sie an Studien zum Testen von neuen Arzneimitteln, wie zum Beispiel Pulmozyme®, das 1994 für den Gebrauch bei CF zugelassen wurde, teilnehmen wollten, gingen bei der Entscheidungsbildung und dem Risikomanagement anscheinend sehr bedacht vor, ebenso wie die Patienten, die angesprochen wurden, um an Forschungsprojekten in der Gentherapie teilzunehmen. In diesen Fällen wurden Gesundheitsrisiken weitaus häufiger kalkuliert als soziale Risiken, obgleich es bestätigt war, dass sich soziale Vorteile, z. B. mit Kindern Sport treiben oder arbeiten zu können, aus gesundheitlichem Nutzen ergeben würden.

Auffällig an dieser Patientengruppe war vielleicht, dass einige Personen, deren Gesundheit nicht durch aktuelle laufende Behandlungen erhalten werden konnte, Kontakt mit Mitarbeitern an der Klinik aufgenommen haben, die die Studie durchführten, um zu fragen, ob sie teilnehmen könnten. Manche sollen sogar mehrmals gefragt haben. Das wiederum, traf besonders auf die Pulmozyme®-Studie zu. Eine befragte Person berichtete, dass der es schaffte, nur einige Monate vor seiner Herz-Lungen-Transplantation in die Studie aufgenommen zu werden.

Der Wunsch etwas an Andere ‚zurückzugeben’

Siebzehn Personen berichteten ausdrücklich, dass ihre Motivation zur Teilnahme an einigen Forschungsprojekten darin lag ‚anderen zu helfen’. Noch spezifischer berichteten weitere sieben Personen, dass sie etwas an andere ‚zurückgeben' wollten, als eine Art Zurückzahlung für die Behandlung und Betreuung, die sie selber erhalten haben.

Trotzdem die Bereitschaft ‚zurückzugeben’ offenkundig war, wurden persönliche Risiken sorgfältig überprüft und, besonders im Zusammenhang mit Gentherapie, überwogen sie häufig die Gedanken Anderen zu nützen. Bei der Ermittlung von persönlichen Risiken haben Teilnehmer berichtet, dass sie sich durch ihre Teilnahme an solchen Studien möglichen Vorteilen für Andere bewusst wären. Trotzdem wurden bei dieser Entscheidungsbildung die potenziellen Vorteile für andere als sekundär zu den persönlichen Risiken empfunden und als Bonus, wenn sie sich für eine Teilnahme entschieden. In einigen Fällen überwogen die potenziellen persönlichen Kosten alle möglichen Vorteile für Andere, sodass das Verweigern von eventuellen Vorteilen für CF-Mitpatienten eine schwierige Entscheidung darstellte. Zwei Personen, die sich gegen eine Teilnahme bei der Arzneimittelentwicklung entschieden hatten, fühlten sich egoistisch und schuldig.

Menschen mit CF beschrieben die ‚Anderen’, die von ihrer Teilnahme an Krankenhausforschung profitieren könnten, genau. Die Spezialklinik war einer der Empfänger, der von der Mehrzahl der Patienten genannt wurde, und in diesen Fällen gab der Patient etwas von der Versorgung, die er selber erhalten hatte, an das Krankenhaus und die Mitarbeiter ‚zurück’. Zu weiteren Begünstigten, denen etwas ‚zurückgegeben’ werden sollte, zählten Mitpatienten, die normalerweise als kranker als sie selber angesehen wurden oder die ‚Pech’ gehabt haben und die von den Forschungsergebnissen profitieren könnten. Aber auch ehemalige Patienten (mittlerweile verstorbene) zählten dazu, die selber an Studien für Arzneimittel teilgenommen hatten von welchen die Patienten zurzeit profitieren. Teilnehmer zahlten so ihren Beitrag in Anerkennung für das was diese Menschen effektiv für sie bewirkt haben. Zukünftige Patienten (Kinder und noch Ungeborene mit CF) zählten auch zu denjenigen, die von den zukünftigen Behandlungen profitieren würden, die die Patienten heute durch ihre Teilnahme mitentwickeln.  

Es gibt also viele Motivationen für oder gegen eine Teilnahme an Forschungsprojekten. Es ist wichtig, dass Patienten daran denken, dass kein Projekt obligatorisch ist, dass weitere Informationen zu der Studie über CF-Mitarbeiter oder Forscher verfügbar sind und dass man jederzeit aus der Studie austreten kann.

1. Powers SW, Mitchell MJ, Patton SR, Byars KC, Jelalian E, Mulvihill MM, Hovell, MF, & Stark LJ. Mealtime behaviors in families of infants and toddlers with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 2005, 4(3), 175-182.

2. Wilcox M & Schroer S. The perspective of patients with vascular disease on participation in clinical trials. Journal of Vascular Nursing, 1994, 12, 112-116.

3 Gammelgaard A, Rossel P, Mortensen OS, in collaboration with the DANAMI-2 investigators. Patients’ perceptions of informed consent in acute myocardial infarction research: a Danish study. Social Science and Medicine, 2004, 58, 2313-2324.

4. Madsen SM, Mirza MR, Holm S, Hilsted KL, Kampmann K, & Riis P. Attitudes towards clinical research amongst participants and nonparticipants. Journal of Internal Medicine, 2002, 251, 156-168.

Dieser Beitrag wurde dem Artikel „Trials and tribulations: Understanding motivations for clinical research participation amongst adults with cystic fibrosis,” von Dr Lowton entnommen, der in „Social Science and Medicine”  2005, 61, 1854-1865 erschien. „Social Science & Medicine” ist ein internationales und fachübergreifendes Forum für die Verbreitung von Ergebnissen, Rezensionen und Theorien in der Forschung auf allen Bereichen, die für Sozialwissenschaftler, Fachkräfte im Gesundheitswesen und Entscheidungsträger von gemeinsamen Interesse sind.