Martin Walshaw MD FRCP Director, Liverpool Adult CF Clinic Liverpool, UK	Martin Ledson BSc MD FRCP Physician, Liverpool Adult CF Clinic Liverpool, UK

A vese szerepe

A vese eltávolítja a káros anyagokat a szervezetből, és szerepe van a vízháztartásban is. Milliónyi különleges sejt által alkotott működési egységből áll (nefronok), amik keresztülszűrik a vért egy tekergő csőhálózaton. Az csövet alkotó sejtek visszatartják a vérben a hasznos anyagokat, és a folyadék továbbhalad egy csatornában, mint vizelet. Sokáig úgy gondolták, hogy a vese olyan szerv, amire a CF nincs hatással, noha a CFTR fehérje rendellenessége a vesesejtekre is érvényes.

Vesekő

Bizonyított, hogy Cfben gyakoribb lehet a vesekő előfordulása, mivel a bélfalon keresztül több oxalát vegyület szívódik fel a normálisnál, ami aztán a vesékben választódik ki a vérből. Ezek az oxalátvegyületek besűrűsödhetnek a vizeletben, és ott köveket alkothatnak. Ez főleg akkor fordul elő, ha a szervezet kiszárad.

Oxalát kristályok

Oxalátkő

A vesebetegségek és a Cf kezelésének összefüggései

A vesebetegségek és a Cf összefüggéseire nemrég derült fény, nem mint a betegség, ahnem mint a kezelés következménye. A Cf betegek sokféle gyógyszert szednek sokféle problémára, és némely hatóanyag a vesén keresztül választódik ki. Ezek némelyike károsíthatja az érzékeny vesesejteket (azaz ezek az anyagok nefrotoxikusak). Ilyenek lehetnek a nem-szteroidos gyulladáscsökkentők, és az immunrendszert elnyomó gyógyszerek(pl a cyclosporin, amit transzplantáció után alkalmaznak)

Néhány antibiotikumról is ismert, h károsíthatják a vesét, főleg  az aminoglykozidok ,pl a tobramycin és a colomycin. Amíg ez az erős károsodás általában visszafordítható, addig a gyógyszerek hosszantartó alkalmazása idővel csökkentheti a működő nefronok számát.
Kutatások nemrég mutattak ki veseelégtelenséget1 felnőtt Cf betegekben, ami rendszerint a légúti fertőzések ellen alkalmazott antibiotikus kezelések eredménye, de hasonló tüneteket megfigyeltek már gyerekeknél2 is.

A veseműködés mérése

Mivel a vese rendelkezik tartalék kapacitásokkal, ezért a károsodásra lehet hogy csak a veszélyes anyagok hosszantartó alkalmazása után derül fény, mikor már nem marad elég működő nefron, és a tartalékok elfogynak. A normális vesefunkciós vizsgálatok (vérből) nem mutatják ki ezt a tartalékcsökkenést. Ezért szükséges más módszerekkel megmérni, hogy a vese milyen mértékben képes kiválasztani bizonyos anyagokat, és kiszámítani a teljes kapacitását. Ehhez olyan radioaktív izotópot használnak, ami csak a vesén keresztül választódik ki, de ezek idő- és pénzigényesek, és sugárzással járnak.

A kórházi  gyakorlatban legelterjedtebb módszer a vese azon képességét használja ki, hogy képes kiválasztani egy fehérjét , a creatinine-t, ami az izom anyagcsereterméke. A creatinine csak a vesén keresztül választódik ki a szervezetből, ráadásul  a vesekéregben található érgomolyagok szinte mindet kiszűrik a vérből. A creatine teszt, ami 24 órás perióduson keresztül összehasonlítja a vizelet creatinine szintjét a vérével, nagyon hatásosan méri a veseműködést. 80 Cfes felnőttön3 végeztük el a creatinine tesztet, és 47%-uk eredménye alacsony lett. Azaz náluk kimutatható vesekárosodás áll fent. Ez valóban összefüggésbe hozható az életük során alkalmazott antibiotikumokkal, különösen a IV aminoglycosidokkal. Ezeket főleg a Pseudomonas aeruginosa  miatt fellépő légúti gyulladások esetén alkalmazzák. Habár a IV colomycinnak is van nefrotoxikus hatása, ezt leginkább akkkor tapasztalhatjuk, ha a gyógyszert tobramycinnel kombinálva alkalmazzuk.

Sajnos az aminoglycosidok az egyik leghatásosabb antibiotikum-csoport a Pseudomonas aeruginosa ellen. A Pseudomonas aeruginosa fertőzés pedig szinte minden Cf beteg esetén fellép az életük során (a felnőtt betegek csaknem mindegyike krónikusan fertőzött), ezért ezen gyógyszerek alkalmazása elkerülhetetlen. Az említett okok miatt javasolt az aminoglycosidokat csak indokolt esetben alkalmazni, és lehetőség szerint megfontolni más gyógyszeres alternatívákat is a kezelések során. Némely gyógyközpont 3 havonta rutinszerűen intravénás antibiotikus kezelésekkel igyekszik megelőzni a légúti gyulladás fellángolását. Célszerű lenne ilyenkor nem aminoglycosidokat alkalmazni. Továbbá az aminoglycosidok és a colomycin együttes intravénás alkalmazását javasolt teljesen mellőzni. Eddigi kutatások alpján nincs bizonyíték arra, hogy az inhalációs formában alkalmazott antibiotikumoknak (pl TOBI) lenne nefrotoxikus hatásuk.

Az aminoglycosidok nagyon hatásosan alkalmazhatók a baktériumok ellen, ha azok koncentrációja meghalad egy bizonyos értéket a vérben, de károsíthatják a vesét. Az antibakteriális hatást maximalizálhatjuk, míg a vesekárosító hatást minimalizálhatjuk, ha ezeket a gyógyszereket löketszerűen alkalmazzuk. Ezt a gyógyászat bólus elvnek nevezi, vagyik ritkábban adni egy anyagból nagyobb adagokat. Ez a gyakorlatban az aminoglycosidok esetén napi háromszori nagyobb adagot jelent. Nemrég gyerekeknél kimutatták4, hogy napi egyszeri nagyobb adag ugyanolyan hatásos a gyulladás ellen, de kevésbé megterhelő a veséknek. Bármelyik módszert is alkalmazzuk, fontos mérni a vér aminoglycosid szintjét, ezzel biztosítva hogy csak a megfeleő mennyiségű gyógyszert vigyük be a szervezetbe, csökkentve a nefrotoxikus hatást.

Megállapítottuk azt is hogy a vesefunkció vizsgálata szükséges minden olyan Cf betegnél, aki rendszeresen kap intravénás kezelést. A creatinine teszt alatt 24 órán keresztül össze kell gyűjteni minden távozó vizeletet, ami időigényes, és kisgyerekeknél nem mindig megoldható. Létezik néhány másik módszer is a vesefunkció mérésére vagy becslésére. Ezeknél a módszereknél a vér creatinine szintjét viszonyítják más értékekhez, pl. testsúlyhoz, életkorhoz. Ilyen módszerek a Cockroft Gault formula, az MDRD és az aMDRD. Ezeket gyakran alkalmazzák nem Cfes vesebetegeknél a vesefunkció becslésére, továbbá bizonyos gyógyszeradagok beállításához. Ezek a módszerek feltételezik, hogy a betegek normális izomtömeggel rendelkeznek és megfelelően tápláltak, ez viszont a Cfesek többségére nem igaz, különösen azokra nem akik rendszeres antibiotikus kezelésre szorulnak.

Megvizsgáltunk egy csoport felnőtt Cf beteget a hagyományos, pontos creatinine teszttel, majd az eredményeket összehasonlítottuk az előbb említett becslő formulák eredményeivel5.  Azt tapasztaltuk, hogy a becslő formulák rossz eredményeket hoznak, és azoknál a betegeknél a legfélrevezetőbbek, akiknek a legrosszabb a veseműködésük. Megállapíthatjuk hogy Cf betegeknél a becslő formulák alkalmazása nem megfelelő, ezért esetükben más módszereket kell használni.

1. Al-Aloul M, Miller H, Stockton P, Ledson MJ, Walshaw MJ. Acute renal failure in CF patients chronically infected by the Liverpool epidemic Pseudomonas aeruginosa strain (LES). J Cyst Fibros. 2005 4(3):197-201.

2. Drew JH, Watson AR, Evans JH, Smyth AR. Antibiotics and acute renal failure in children with cystic fibrosis. Paediatric Perinatal Drug Therapy 2002;5:65-67

3. Al-Aloul M, Miller H, Alapati S, Stockton PA, Ledson MJ, Walshaw MJ. Renal impairment in cystic fibrosis patients due to repeated intravenous aminoglycoside use. Pediatr Pulmonol. 2005 Jan;39(1):15-20.

4. Smyth A, Tan KH, Hyman-Taylor P, Mulheran M, Lewis S, Stableforth D, Knox A; TOPIC Study Group. Once versus three-times daily regimens of tobramycin treatment for pulmonary exacerbations of cystic fibrosis - the TOPIC study: a randomised controlled trial. Lancet 2005 Feb 12-18;365(9459):573-8.

5. Al-Aloul M, Jackson M, Bell G, Ledson M, Walshaw M. Comparison of methods of assessment of renal function in cystic fibrosis (CF) patients. J Cyst Fibros. 2006 Jun 24; [Epub ahead of print]