Lori J. Stark, PhD, ABPP
Professora de Pediatria
Universidade de Cincinnati
Faculdade de Medicina

Directora
Departamento de Medicina Comportamental e Psicologia Clínica
Centro Médico do hospital Pediátrico de Cincinati

Geralmente aconselha-se a que as crianças com FQ consumam 120 a 150% de energia, da ingestão diária recomendada (IDR) para os indivíduos do mesmo sexo e faixa etária sem FQ, sendo 40% do nível energético proveniente de gorduras. Os benefícios em cumprir as recomendações energéticas são muitos, e cada vez são mais evidentes. Um elevado consumo energético resulta num aumento do peso, e num peso melhor para a estatística etária. O peso elevado está associado a uma melhor qualidade do funcionamento pulmonar e a uma maior longevidade. As famílias das crianças com FQ estão bem conscientes da importância associada ao aumento de peso, e ao alcance desse peso e altura ideais para as suas crianças. Os nossos estudos, bem como outros na área da nutrição indicam, que este conhecimento resulta tipicamente num aumento do stress por parte das famílias, ao contrário dos resultados esperados em relação a um melhor estatuto nutricional da criança com FQ. As famílias descrevem frequentemente as refeições como um campo de batalha, e sentem-se impotentes neste aspecto, nomeadamente, no que se refere aos cuidados da criança com FQ.^1,2 Obviamente que os pais estão receptivos em relação ao papel fundamental desempenhado pela nutrição, no entanto, referem que o treino das qualidades por si só, não é suficiente para que possam trabalhar em conjunto com as suas crianças, e assim, possam então alcançar esta componente tão importante do tratamento. Gostaríamos de explorar neste artigo as componentes da intervenção comportamental “Ser responsável” e de que modo, estas componentes, impõem barreiras alimentares, para as crianças com FQ e as suas respectivas famílias.

Uma das estratégias básicas aplicadas pelos pais das crianças com FQ, para as encorajarem a comer, consiste em deixá-las sentadas à mesa, durante período mais longo. Através das nossas pesquisas, descobrimos que as crianças com FQ demoram em média mais 6 minutos a jantar, do que as crianças sem FQ, e muitas das crianças participantes neste estudo, demoravam em média 30 a 45 minutos a jantar. 

Ao centrarmos a nossa atenção no que se passava durante o jantar, descobrimos que todas as crianças comiam menos na segunda metade do jantar, em comparação com a primeira metade, e além disso, apresentavam comportamentos de recusa ao comer, como por exemplo, recusarem-se a comer ou a levantarem-se da mesa a pedido dos pais. Ao debruçarmo-nos sobre o comportamento dos pais, descobrimos que na segunda metade da refeição, quando as crianças perdem o interesse pelo comer, os pais intentam todos os esforços, no sentido de as encorajarem; oferecendo-lhes comida, ordenando-lhes que comam, incitando-as a comer, e até mesmo dando-lhe de comer directamente. 

Isto constituía um facto para os pais das crianças com FQ e sem FQ. Apesar das crianças com FQ e as suas respectivas famílias demonstrarem os mesmos comportamentos, continuavam no entanto a ser diferentes das crianças sem FQ e as suas respectivas famílias, principalmente nos aspectos relacionados com o número de vezes em que se recusavam a comer, e no número de vezes em que os pais as incitavam a comer. As crianças com FQ e os seus pais apresentavam quase o dobro dos comportamentos. Em resumo, pode-se concluir, que a estratégia de manter a criança sentada à mesa durante mais tempo, não é eficaz, acabando por originar mais stress durante as refeições. Os métodos que os pais tipicamente usam, para incitarem as crianças a comer (recompensar, ordenar, incitar, e alimentar directamente) não funcionam. Estes métodos não funcionam com todos os pais, e tendem a originar o efeito contrário, uma vez que estes métodos dão mais atenção aos comportamentos alimentares negativos (os que são incompatíveis com as refeições) do que aos positivos. As crianças adoram a atenção dos pais, mesmo que isso seja um factor negativo.

Aproxime-se do seu filho de modo diferente:

• Em primeiro lugar, quando se trabalha com crianças com FQ, os pais e a equipa de saúde, devem estar conscientes de que é uma tarefa difícil, manter as recomendações de dieta para FQ, e que também requer que a criança ultrapasse, a sua sensação habitual de saciedade (pelo menos inicialmente, enquanto se vai habituando a ingerir alimentos mais energéticos). Apesar de tudo, vários estudos demonstraram que as crianças com FQ comem tanto como outras crianças da mesma faixa etária, mas sem FQ, e não apenas, o extra necessário, segundo as recomendações de dieta para FQ.
• Em segundo lugar, saliente a importância dos benefícios energéticos para a criança, de forma a alcançar uma parceria de trabalho na dieta de tratamento. Os benefícios significam em geral, que a criança tenha mais energia para poder brincar mais livremente, correr, praticar desportos, crescer sem problemas, etc. Ganhar peso, não é propriamente um benefício, que a criança aceite, e de facto, muitas raparigas com FQ sentem-se preocupadas em “ficarem gordas”. Por esta razão, o aumento de peso não deve ser um tema central, quando se fala com crianças acerca de ganharem mais energia.
• Em terceiro lugar, recomendamos que as refeições demorem no máximo 20 minutos. Isto deve-se ao facto de haver uma resposta biológica nos seres humanos, na qual o estômago indica ao cérebro que se encontra saciado, 20 minutos após a refeição. No entanto, é possível ocorrerem pequenas refeições, após 20 minutos.
• Em quarto lugar, concentre-se em ajudar as crianças a ingerirem o máximo possível de energia, nos primeiros 20 minutos, prestando atenção à refeição e aos comportamentos associados à mesma (tais como, a quantidade de comer no garfo, número de vezes em que se levou a comida à boca, mastigar rapidamente, engolir rapidamente, provar as refeições, terminar as refeições), assim como elogiar e recompensar. Uma vez que as crianças com FQ comem tanto como as outras da mesma faixa etária, existe uma infinidade de oportunidades para as elogiar pelo facto de comerem as refeições. Seja entusiástico e especifico nos seus elogios, “Kate, eu adorei o modo como deste três dentadas no teu hamburger!”; “Sam, tiveste uma ideia brilhante, ao encheres o garfo, enquanto ainda mastigavas o que tinhas na boca.” 

As recompensas servem para o seguinte:

• Ensinam às crianças os comportamentos de que os adultos gostam, sem serem no entanto, irritantes e sem qualquer tipo de instrução. As crianças gostam de receber atenção por parte dos adultos, e farão o que lhes for pedido (positivo ou negativo) de forma que o adulto lhes preste atenção. Quando a atenção dos pais corresponde ao comportamento da criança, esse comportamento tende a ocorrer mais frequentemente. Em suma, ao elogiarem os seus filhos pelo bom comportamento em relação às refeições, os pais estão a prestar atenção a esses comportamentos, o que fará com que os mesmos tendam sem dúvida, a melhorar.

• Os elogios também aumentam a auto-estima da criança, fazendo com que esta alcance o comportamento desejado, uma vez que os pais se concentram no que a criança faz, em vez do que esta não faz.

• Por último, os elogios aumentam a força da relação pai-filho, devido à concentração daquilo que é positivo.

• Em quinto lugar ignore ou não preste atenção aos comportamentos que interferem com as relações, como por exemplo, empatar tempo, mastigar excessivamente, falar demasiado, queixar-se sobre a comida ou queixar-se por não ter fome. Se a atenção recompensar um comportamento, e por esse motivo, este ocorrer mais frequentemente, então também a repreensão, a recompensa e a instrução constituem factores de atenção, e podem fazer com que os comportamentos que os pais tanto desejam que desapareçam, possam igualmente ocorrer mais frequentemente. Seja portanto cauteloso em relação ao modo como dedica a sua atenção, e não o faça, caso a criança se recuse a comer. O truque consiste no seguinte: assim que a criança começa a comer, ou agarra no garfo, você necessita de elogiar este comportamento. Se os pais prestam atenção a tudo, ou ignoram tudo, a criança não será capaz de identificar qual o comportamento que mais agrada aos pais, e fará sempre tudo à sua maneira.
• Ofereça recompensas pelo alcance dos objectivos energéticos quer este objectivo seja um valor calórico específico, ou quantidades específicas de alimentos numa determinada refeição. A melhor maneira de o fazer é através de contrato. Por exemplo, os pais e a criança determinam em conjunto, comportamentos específicos ou objectivos energéticos, que a criança deve cumprir durante cada refeição e no decorrer do dia, bem como as recompensas específicas que a criança pode obter pelo cumprimento desses objectivos. A inclusão destes objectivos e recompensas num contrato por escrito com a criança, aliado aos benefícios de energia adicional, fará com que os pais e a criança se tornem parceiros, defendendo o mesmo objectivo.

• As recompensas NÃO SÃO subornos. As recompensas são o resultado de um trabalho bem feito.
• Recompensas sociais, tais como por exemplo, a criança poder exercer de vez em quando uma actividade em conjunto com um dos pais, situação que não ocorre frequentemente, e que é o caso por exemplo de jogarem em conjunto um jogo de tabuleiro, um jogo de cartas ou basquetebol. Descobrimos que todas estas actividades são muito populares com as crianças. 
• Actividades em que a criança prefere participar, como por exemplo, jogos de vídeo ou computador, são também boas recompensas. Ao utilizar as actividades preferidas das crianças como recompensas, fará com que as crianças aprendam a tomar conta de si próprias, e encarem os seus objectivos de tratamento da melhor forma. Este tipo de recompensa constitui uma oposição ao modo como o tratamento geralmente funciona, ou seja, o tratamento tradicional não deixa tempo livre para as actividades lúdicas. Ao dizermos “Se comeres o frango todo e as batatas, e beberes o leite, podes ir jogar hoje o teu jogo de vídeo durante 15 minutos” estamos a ensinar as crianças que as coisas positivas provêem da obtenção de mais energia.
  

Siga a dieta de modo diferente

Os pais que participaram nos nossos estudos de intervenção, disseram-nos de modo informal, que a estratégia das crianças "darem mais uma dentada" é sempre melhor do que não comerem mais nada, e que às refeições tentam sempre que as suas crianças com FQ comam "mais" comida. Um ponto de paragem inexplicável durante as refeições pressupõe uma batalha entre pais e filhos, uma vez que os pais se sentem na obrigação de pedirem aos filhos para que estes comam um pouco mais. Os pais contaram-nos que o único modo de sentirem que a criança rejeita verdadeiramente a refeição, é quando esta, se recusa a comer, mesmo dando mais uma dentada.

• Um método comportamental para diminuir as batalhas às refeições consiste em, identificar claramente os objectivos energéticos. Isto pode ser realizado do seguinte modo 1) calcular as calorias através do peso e quantidade de alimentos ou 2) servir à criança as porções de comida que se sabe à partida, que esta é capaz de ingerir, e manter a expectativa na criança antes da refeição, sobre a quantidade de comida que esta deverá ingerir, de forma a obter a recompensa específica.
• Definir um objectivo energético alvo, por cada refeição e por dia, garante aos pais um ponto de paragem. Também garante aos pais uma resposta imediata sobre se os filhos comeram o suficiente, dando tanto aos pais como às crianças no fim de cada refeição, uma sensação de realização pessoal, em vez de incerteza e fracasso.
• Se uma criança necessitar de comer mais, a fim de atingir as recomendações de dieta para a FQ, aumente gradualmente o seu consumo energético, concentrando a sua atenção, apenas numa única refeição de cada vez. Aumentar os objectivos energéticos numa única refeição de cada vez, permite às crianças ajustarem o seu consumo energético, sem que estas se sintam oprimidas. Também permite que os pais modifiquem os planos das refeições, de forma a melhor agruparem os alimentos de maior valor energético, de que as crianças com FQ necessitam. Tente aumentar o valor energético duma única refeição durante 1 a 2 semanas, antes de passar para uma segunda refeição. O aumento de 150 calorias por refeição pode ser uma tarefa complicada a longo prazo, de forma a cumprir com as recomendações de dieta.
• Pode ser uma boa ideia começar por uma boa oportunidade de comida, a que muitas vezes não se presta atenção, e da qual, os pais podem tirar partido, servindo essas comidas que requerem uma preparação simples: Snack. Sirva 2 a 3 snacks por dia, preparando-os com os alimentos de maior valor energético. O snack constitui uma boa oportunidade de obtenção dos lípidos extra, de que as crianças com FQ necessitam, para viverem saudáveis. O snack constitui o momento ideal para se servir uma barra de chocolate ou um pacote de batatas fritas. Uma vez que existem várias oportunidades durante o dia para se servirem snacks, a energia total proveniente desses snacks pode ser mais facilmente aumentada, do que a proveniente das refeições normais.
• Alguns relatórios um tanto ou quanto divertidos realizados pelas famílias indicam que uma outra estratégia para ir ao encontro das recomendações de dieta para a FQ, consiste em servir porções maiores, ou mais comida, na esperança de que a criança coma mais. Em vez de servir mais comida, sirva alimentos que contenham uma alta densidade energética, num volume de comida menor. Adicione gorduras, tais como manteiga e nata, de forma a aumentar a densidade energética de todos os alimentos. Sirva sempre leite completo e adicione-lhe xarope aromático, por exemplo de morango ou chocolate. Os pais das crianças com FQ queixam-se frequentemente de receberem aconselhamento adverso acerca dos alimentos que devem servir, devido à importância nacional dada, aos alimentos com baixo teor de gordura. É importante que os pais sejam apoiados pela equipa de acompanhamento da FQ, no sentido de receberem mais informação acerca dos alimentos que devem servir, alimentos esses, contendo um alto teor de gordura, e com a garantia de que se trata de uma gordura saudável para as crianças com FQ. É difícil conseguir que uma criança coma mais, quando esta já se sente saciada, portanto, não devemos “empanturrar” as crianças com alimentos com baixo teor de gordura, para não termos de duplicar a quantidade de comida. É muito mais fácil utilizar as estratégias comportamentais, discutidas acima, para encorajar as crianças a comer uma quantidade menor de alimentos com alto teor energético.

Em resumo, uma aproximação comportamental para alcançar as recomendações de dieta para a FQ, inclui:

1.         Definir objectivos energéticos, que vão aumentando gradualmente o consumo energético habitual da criança, sempre com uma refeição de cada vez, e por um período de uma a duas semanas. Manter os objectivos energéticos das outras refeições, ao nível de consumo habitual da criança. Convém referir, que as calorias provenientes dos snacks são os alvos mais fáceis, para incitar as crianças, uma vez que estas, geralmente não comem os alimentos de maior valor energético, nem 2 ou 3 snacks por dia.

2.         Incluir a criança na definição do objectivo, e estabelecer um contrato com ela, que especifique um acordo, sobre as recompensas para o cumprimento dos objectivos energéticos. Ao discutir os objectivos energéticos, saliente as actividades que a criança pode praticar, por exemplo, brincar, praticar desportos, etc., referindo ao mesmo tempo, a energia de que esta necessita, para poder praticar essas mesmas actividades.

3.         Utilizar o elogio para recompensar os comportamentos de alimentação e comportamentos compatíveis com a alimentação, para ensinar à criança os comportamentos que estimulam o cumprimento dos seus objectivos energéticos. Evite o aborrecimento, insinuação, ou situações que doutro modo, dêem relevância, a comportamentos que possam interferir com a refeição, tais como, empatar tempo, falar durante períodos longos ou queixar-se sobre a comida que foi servida.

4.         Servir sempre os alimentos de maior teor energético, no menor volume de comida possível, de forma a garantir que a criança cumpre os seus objectivos energéticos.

5.         Se a criança cumprir os objectivos energéticos, para uma determinada refeição, elogie-a, e ofereça-lhe a recompensa acordada entre as duas partes. Se a criança falhar, diga-lhe apenas que tentarão ganhar a recompense da próxima vez que servir uma refeição, e deixe que a criança continue com as suas actividades habituais.

1. Crist, W., P. McDonnell, et al. (1994). Behavior at mealtimes and the young child with cystic fibrosis. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15: 157-161.

2. Stark, L. J., A. M. Bowen, et al. (1990). A behavioral approach to increasing calorie consumption in children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology 15: 309-326.

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