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Martin Walshaw MD FRCP
Diretor da Clínica Liverpool de Fibrose Cística em Adultos
Liverpool, Inglaterra |
Martin Ledson BSc MD FRCP
Médico da Clínica Liverpool de Fibrose Cística em Adultos
Liverpool, Inglaterra |
A função renal
A função renal é remover resíduos e também regular os níveis de líquido do corpo. Cada rim consiste em milhões de unidades funcionais (os néfrons), coleções de células especialistas (os glomérulos) que filtram os líquidos do sangue em um pequeno túbulo entrelaçado, de onde o revestimento das células filtra e expele os medicamentos antes que o líquido saia pelo canal condutor como urina. Tradicionalmente, acredita-se que o rim seja um dos órgãos não afetados pela Fibrose Cística, apesar do fato de que a anormalidade da proteína FCRT é expressa em células nos túbulos renais.
Cálculos Renais
Há evidências de que os cálculos renais sejam comuns em pacientes com FC pelo crescente aumento dos níveis da substância química oxalato absorvida pelas paredes do intestino no sangue e depois expelida pelo rim. Estes oxalatos podem estar concentrados na urina e precipitam-se em forma de pequenas pedras, particularmente nos períodos de desidratação.
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Cristais de Oxalato |
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Pedra Renal de Oxalato |
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Doença Renal e Tratamento da FC
Mais recentemente, a doença renal apareceu na FC, não como uma manifestação primária da condição, mas em conseqüência do tratamento. A maioria das pessoas com FC exige medicamentos para tratar a doença em outras partes do corpo, e uma quantidade destes agentes acaba sendo expelida do corpo pelos rins. Infelizmente, alguns têm o poder de danificar as sensíveis células dos túbulos renais (i.e. são nefrotóxicas), incluindo os agentes antiinflamatórios não esteróides e imunossupressores como a ciclosporina, utilizada após transplantes.
Sabe-se que alguns grupos de antibióticos também têm um grande efeito tóxico no rim, particularmente os aminoglicosídeos (tobramicina) e também a colomicina. Enquanto este dano é normalmente reversível, o uso em longo prazo pode causar doença clínica por diminuir o número de néfrons em funcionamento. Recentemente mostramos que alguns pacientes adultos com FC sofreram períodos de deficiência (1) aguda no rim, normalmente em conseqüência do tratamento com antibióticos para infecções no tórax, e problemas semelhantes também foram descritos em crianças (2).
Medição da Função Renal
Pelo fato de o rim ter uma capacidade enorme de retenção, tal dano só pode tornar-se aparente depois de uma exposição prolongada a tais agentes quando néfrons suficientes forem danificados e esta reserva esgotar-se. Medições normais da função do rim (exames de sangue simples) não detectarão esta falta de retenção: é necessário usar alguma forma de medição direta da capacidade do rim em expelir substâncias químicas e trabalhar com sua capacidade total. A melhor maneira de fazer que isto é usar um isótopo radioativo que só é expelido do corpo pelo rim, mas tais provas são caras, consomem tempo e envolvem radiação.
Um método comum na prática clínica é usar a capacidade do rim em expulsar uma proteína (creatinina) produzida pela renovação natural dos músculos dentro do corpo. A creatinina só é retirada do corpo pelo rim, e quase tudo é perdido pela simples filtração do glomérulo. Um teste de liberação da creatinina, que compara a quantidade de creatinina presente na urina por mais de 24 horas no sangue, é uma medição razoavelmente exata da função de rim. Observamos a liberação de creatinina em 80 pacientes adultos de FC3, e descobrimos que 47% deles tiveram uma baixa liberação desta substância – i.e. tiveram evidências de dano renal. De fato, correlacionou bem com o tempo de vida deles no uso da terapia antibiótica nefrotóxica, particularmente aminoglicosídeos IV. Estes são comumente dados para irritações do tórax em FC devido à bactéria Pseudomonas aeruginosa. Embora a colomicina IV também tenha efeito nefrotóxico, foi apenas evidente quando em combinação com a tobramicina.
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Infelizmente, o aminoglicosídeo é um dos mais poderosos antibióticos disponíveis para tratar da Pseudomonas aeruginosa, que contamina a maioria dos pacientes com FC em alguma etapa de suas vidas (a maioria dos adultos são cronicamente infectados), e em muitos seu uso não pode ser evitado. Por esta razão, nós aconselhamos que o antibiótico aminoglicosídeo só deva ser usado quando necessário em pacientes de FC, com alternativas sendo consideradas na medida do possível durante irritações agudas no tórax. Alguns centros pediátricos administram 3 antibióticos IV mensais, habitualmente para prevenir irritações pulmonares: onde for possível não devem incluir um aminoglicosídeo. Além do mais, é melhor que a combinação de um aminoglicosídeo IV com colomicina IV seja evitada. Até onde sabemos, não há nenhuma evidência de que a inalação desses antibióticos (tais como TOBI®) tenha um efeito nocivo no rim a longo prazo.
Os antibióticos aminoglicosídeos agem melhor para matar as bactérias quando sua concentração está acima de um certo nível no sangue, mas efeitos tóxicos no rim estão relacionados à exposição total do néfrons. Assim, a matança bacteriana pode ser maximizada e o dano ao rim reduzido ao fornecer pulsos de aminoglicosídeos - tradicionalmente, estes foram administrados em pílulas três vezes ao dia. Recentemente, foi mostrado que administrar uma vez por dia é tão eficiente ao tratar das irritações, mas podem ser menos nefrotóxicas em crianças (4). Seja qual for o regime usado, é importante medir níveis de aminoglicosídeos no sangue para assegurar que apenas o suficiente seja usado para alcançar matança bacteriana adequada, enquanto reduz qualquer efeito tóxico.
Também concluímos que a medição da função do rim foi importante naqueles pacientes de FC que sofriam cursos freqüentes de IV antibiótica. No entanto, a prova de liberação de creatinina exige a coleta de toda urina produzida há mais de 24 horas, o que é desperdício de tempo e pode ser inviável em crianças mais jovens. Um número de fórmulas, portanto, foi desenvolvido para permitir uma avaliação da função renal – todas elas dependem da comparação no sangue do nível de creatinina com vários parâmetros, tais como peso, idade, e sexo. Estes incluem o amplamente usado Cockroft Gault, e mais recentemente o MDRD e fórmulas de aMDRD. Eles são normalmente usados na avaliação da função do rim em pacientes sem FC com deficiência renal crônica, e para a estimativa de dosagem da droga em outros pacientes adultos. No entanto, todos supõem que o indivíduo tenha uma massa muscular normal e uma condição nutricional, que freqüentemente não é o caso das pessoas com FC, especialmente aquelas que estão suficientemente afetadas pela condição da FC em exigir doses repetidas de antibióticos.
Observamos um grupo de pacientes adultos com FC que foram submetidos a uma medição tradicional de liberação de creatinina na função renal, e comparamos os resultados com aqueles obtidos usando um número de fórmulas para calcular a função renal (5). Achamos que todas as fórmulas usadas para o cálculo deram resultados incorretos, e a maior parte desses resultados foi incorreto em pacientes que tiveram a pior função do rim. A partir disto concluímos que os métodos de fórmulas de estimativas da função renal em pacientes com FC não são apropriados e outros métodos devem ser utilizados.
1. Al-Aloul M, Miller H, Stockton P, Ledson MJ, Walshaw MJ. Acute renal failure in CF patients chronically infected by the Liverpool epidemic Pseudomonas aeruginosa strain (LES). J Cyst Fibros. 2005 4(3):197-201.
2. Drew JH, Watson AR, Evans JH, Smyth AR. Antibiotics and acute renal failure in children with cystic fibrosis. Paediatric Perinatal Drug Therapy 2002;5:65-67
3. Al-Aloul M, Miller H, Alapati S, Stockton PA, Ledson MJ, Walshaw MJ. Renal impairment in cystic fibrosis patients due to repeated intravenous aminoglycoside use. Pediatr Pulmonol. 2005 Jan;39(1):15-20.
4. Smyth A, Tan KH, Hyman-Taylor P, Mulheran M, Lewis S, Stableforth D, Knox A; TOPIC Study Group. Once versus three-times daily regimens of tobramycin treatment for pulmonary exacerbations of cystic fibrosis - the TOPIC study: a randomised controlled trial. Lancet 2005 Feb 12-18;365(9459):573-8.
5. Al-Aloul M, Jackson M, Bell G, Ledson M, Walshaw M. Comparison of methods of assessment of renal function in cystic fibrosis (CF) patients. J Cyst Fibros. 2006 Jun 24.
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