Martin Walshaw MD FRCP Director, Clínica de FQ para Adultos Liverpool Liverpool, Reino Unido	Martin Ledson BSc MD FRCP Médico, Clínica de FQ para Adultos Liverpool Liverpool, Reino Unido

Función del Riñón

La función renal consiste en eliminar desperdicios del organismo y también regular niveles de fluidos. Cada riñón está formado por millones de unidades funcionales (llamadas nefrones), acumulaciones de células especiales (glomérulos) las cuales filtran fluidos pasando de la sangre a un túbulo con forma de bucle, donde las células de revestimiento filtran y excretan químicos antes que el fluido pase al conducto colector como orina. Tradicionalmente, se consideró al riñón como uno de los órganos no afectado por la condición de Fibrosis Quística, a pesar que la anomalía de la proteina CFTR (Regulador de conducción de la transmembrana de la FQ), se expresa en las células del túbulo renal.

Piedras Renales

Ciertas pruebas demuestran que las piedras renales pueden encontrarse en pacientes con FQ debido a los elevados niveles de químicos oxálicos absorbidos a través de la pared del intestino en la sangre y subsecuentemente excretados a través del riñón. Estos oxalatos se pueden concentrar en la orina y precipitarse formando pequeñas piedras, particularmente durante los períodos de deshidratación.

Cristales de Oxalato

Una Piedra Renal de Oxalato

Enfermedad Renal y Tratamiento de FQ

Más recientemente, las enfermedades renales en relación con FQ han salido a la luz, no como una manifestación primaria de la condición, sino como un resultado del tratamiento. La mayoría de la gente que padece FQ requiere medicación para tratar la enfermedad en otras partes del cuerpo y una cantidad de estos agentes terminan siendo excretados del organismo a través de los riñones. Desafortunadamente, algunos de estos agentes tienen el potencial de dañar las células sensibles del túbulo renal (es decir, son nefrotóxicos), incluyendo los agentes anti-inflamatorios no esteroidales y agentes de inmuno supresion tales como ciclosporín usado después de un transplante de órgano.

Medición de la Función Renal

Como el riñón tiene una enorme capacidad de reserva, tal daño solamente puede observarse después de una exposición prolongada a tales agentes cuando ya se han dañado demasiados nefrones y esta reserva se ha agotado. Las mediciones normales de la función renal (simples análisis de sangre) no detectarán esta falta de reserva: es necesario usar alguna forma de medición directa de la capacidad del riñón para excretar químicos para agotar su capacidad total. La mejor forma de hacer esto es usar un isótopo radioactivo el cual únicamente se excreta del organismo a través del riñón, pero esos análisis son caros, insumen mucho tiempo y se necesita radiación.

Un método más común en la práctica es usar la capacidad del riñón para expeler una proteina (creatinina) producida por un volumen muscular natural dentro del organismo. La creatinina solamente se elimina del organismo a través del riñón y se pierde casi toda a través de una filtración glomerular simple. Una prueba de depuración de creatinina, la cual compara la cantidad de creatinina presente en la orina durante 24 horas con la cantidad de creatinina en la sangre, es una medición razonablemente exacta de las funciones del riñón. Observamos la depuración de creatinina en 80 pacientes³ adultos con FQ y descubrimos que 47% de ellos tenían una baja depuración de creatinina, es decir, tenían evidencia de un trastorno renal. En realidad, esto se correlaciona con el uso de por vida de terapia antibiótica nefrotóxica, particularmente aminoglicósidos IV. Estos son comunmente administrados en caso de exacerbaciones bronquiales en FQ debido a Pseudomonas aeruginosa. Aunque colomicin IV también tenía un efecto nefrotóxico, esto solamente se observaba cuando se administraba en combinación con tobramicin.

Desafortunadamente, los aminoglicósidos son uno de los grupos antibióticos más poderosos que se encuentran disponibles para tratar Pseudomonas aeruginosa. Estos infectan a la mayoría de los pacientes con FQ en algún momento de sus vidas (la mayoría de los adultos están crónicamente infectados) y en muchos casos no se puede evitar su uso. Por esta razón, aconsejamos que los antibióticos aminoglicósidos solamente se deben administrar cuando sea necesario en pacientes que padecen FQ, considerando alternativas cuando sea possible durante exacerbaciones bronquiales agudas. Algunos centros pediátricos administran mensualmente 3 antibióticos IV en forma rutinaria para evitar exacerbaciones pulmonares: siempre que sea posible estos no deben incluir aminoglicósidos. En consecuencia, es preferible evitar la combinación de un aminoglicósido IV con colomicin IV. En lo que respecta a la información que tenemos, no hay prueba que los antibióticos inhalados (tales como TOBI®) tengan un efecto nocivo a largo plazo sobre el riñón.

Los antibióticos aminoglicósidos actúan muy bien para eliminar bacterias cuando su concentración está por sobre un cierto nivel en la sangre, pero los efectos tóxicos sobre el riñon están relacionados con la exposición total de los nefrones. De esta manera, se puede maximizar la exterminación bacteriana y se puede minimizar el daño renal administrando pulsos de aminoglicósidos –tradicionalmente, los mismos se administran en forma de bolo tres veces por día. Recientemente, se demostró que una administración diaria es también efectiva en el tratamiento de exacerbaciones, pero puede ser menos nefrotóxica en niños4 . Cualquiera sea el régimen que use, es importante medir los niveles de sangre de aminoglicósidos para asegurar que se aplique sólamente lo suficiente para lograr una eliminación bacterial adecuada, mientras minimiza cualquier efecto tóxico.

También llegamos a la conclusión que la medición de la función renal era importante en aquellos pacientes que padecían FQ y que estaban sometidos a series frecuentes de antibióticos IV. Sin embargo, la prueba de eliminación de creatinina requiere la recolección de toda la orina producida en 24 horas, lo cual lleva mucho tiempo y no es posible realizarla en niños pequeños. En consecuencia, se han desarrollado una gran cantidad de fórmulas para permitir una estimación de la función renal- éstas se basan en comparar el nivel de creatinina en sangre con varios parámetros, tales como peso, edad y sexo. Las mismas incluyen fórmulas ampliamente usadas como Cockroft Gault y las más recientemente usadas MDRD y aMDRD. Se aplican en gran medida para evaluar la función renal en pacientes que no padecen FQ pero que padecen insuficiencia renal crónica y para estimar el dosaje de droga en otros pacientes adultos. Sin embargo, todas asumen que el individuo tiene una masa muscular y un estado nutricional normal, lo cual no es siempre el caso en pacientes con FQ, especialmente aquellos pacientes que están suficientemente afectados por la condición de FQ como para requerir dosis repetidas de antibióticos.

Observamos un grupo de pacientes adultos con FQ que habían realizado una medición de la función renal en lo que respecta a la eliminación de creatinina tradicional y comparamos los resultados con aquellos obtenidos usando una cantidad de fórmulas para evaluar la función renal5. Descubrimos que todas las fórmulas usadas para la evaluación dieron resultados erróneos y estos resultados fueron más erróneos en aquellos pacientes que padecían la peor función renal. A partir de esta situación llegamos a la conclusión que los métodos con fórmulas para la evaluación de la función renal en pacientes con FQ no son adecuados y se deben usar otros métodos.

1. 1. Al-Aloul M, Miller H, Stockton P, Ledson MJ, Walshaw MJ. Insuficiencia renal aguda en pacientes con FQ crónicamente infectados por la cepa epidémica de Liverpool Pseudomonas aeruginosa (LES). J Cyst Fibros. 2005 4(3):197-201.

2. Drew JH, Watson AR, Evans JH, Smyth AR. Antibióticos e insuficiencia renal aguda en niños con FQ. Terapia de Droga Perinatal Pediátrica 2002;5:65-67

3. Al-Aloul M, Miller H, Alapati S, Stockton PA, Ledson MJ, Walshaw MJ. Insuficiencia Renal en pacientes con FQ debido al uso repetido de aminoglicósido intravenoso.Pediatr Pulmonol. 2005 Jan;39(1):15-20.

4. Smyth A, Tan KH, Hyman-Taylor P, Mulheran M, Lewis S, Stableforth D, Knox A; TOPIC Study Group. Regímenes diarios de una vez versus tres veces de tratamiento de tobramicin para exacerbaciones pulmonares de FQ – estudio TOPICO: prueba controlada al azar. Lancet 2005 Feb 12-18;365(9459):573-8.

5. Al-Aloul M, Jackson M, Bell G, Ledson M, Walshaw M. Comparación de métodos de evaluación de función renal en pacientes con FQ. J Cyst Fibros. 2006 Jun 24; [Epub ahead of print]

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