Lori J. Stark, PhD, ABPP
Pediatri Profesörü
Cincinnati Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cincinnati Çocuk Hastanesi Tıp Merkezi
Davranış Tıbbı ve Klinik Psikoloji Bölümü Başkanı

Kistik Fibrozisli çocukların enerjinin %40’ı yağlardan gelecek şekilde, aynı yaş ve cinsiyetteki kistik fibrozisi olmayan kişilere enerji için diyette önerilen alımın %120 ila 150’sini tüketmesi önerilir. Enerji önerilerini karşılamanın yararları birçoktur ve daha belirgin hale gelmektedir. Yüksek enerji alımı kilo alımı ve yaş persentillerine göre daha iyi vücut ağırlığı ile sonuçlanır. Daha yüksek vücut ağırlığı durumu daha iyi akciğer fonksiyonları ve daha uzun yaşam ile ilişkilidir. Kistik fibrozisli çocukların aileleri kilo alımı ve çocukları için optimal ağırlık ve boya ulaşmanın öneminin oldukça farkındadırlar. Beslenme alanında bizim ve diğerlerinin çalışmaları, tipik olarak bu bilginin, kistik fibrozisli çocuğun daha iyi besin durumu olan istenen sonuç yerine aileler için armış strese neden olduğunu göstermektedir.  Aileler genelde yemekleri savaş alanı olarak tanımlamakta ve kistik fibrozisli çocukları için bakımın bu alanında yetersiz kaldıklarını hissetmedirler¹,².  Aileler beslenmenin önemli olduğu mesajını alıyor ama tedavinin bu önemli parçasını sağlamak için çocukları ile çalışmada gereken beceri eğitimini almıyorlar. Bu makalede, davranışsal müdahale “Sorumlu Ol” un parçalarını ve bu parçaların kistik fibrozisli çocuklar ve onların aileleri için diyete uyum engellerine nasıl etkiyeceğini inceleyeceğiz.

Kistik fibrozisli çocuğu olan ailelerin yemeyi özendirmek için uyguladığı birincil stratejilerden biri çocuğu masada daha uzun süre tutmaktır. Araştırmamızda, kistik fibrozisli çocukların akşam yemeğinde kistik fibrozisi olmayan çocuklara göre fazladan 6 dakika harcadıklarını bulduk ve bu çalışmadaki birçok çocuk akşam yemeğinde 30-45 dakika harcamaktaydı.

Akşam yemeği sırasında ne olduğuna baktığımızda, tüm çocukların yemeğin ikinci yarısında ilk yarısına göre daha az yediği ve gıdayı reddetme, ebeveynin yemek konusundaki isteğine uyumsuzluk ve daha da ötesi masayı terk etme gibi yemekle uyumsuz davranışlara daha sık girdiğini bulduk. Ebeveyn davranışlarına baktığımızda, çocukların yemeğe ilgilerini kaybettiği zaman olan yemeğin ikinci yarısında, ebeveynlerin çocuğun yemesini sağlamak için gıda önerme, yemek için komut verme, çocuğu yemek konusunda hızlandırma ve daha da ötesi çocuğu besleme gibi çabalarını arttırdıklarını bulduk.

Bu kistik fibrozisli ve kistik fibrozisli olmayan çocuğu olan ebeveynler için doğruydu. Kistik fibrozisli çocuklar ve ebeveynleri aynı davranışları sergilese de, çocuğun yemeğe karşı durduğu olay sayısı ve ebeveynin onlara yemek yedirmeye çalıştığı olay sayısı kistik fibrozisi olmayan çocuklar ve onların ebeveynlerinden farklıydı.  Kistik fibrozisli çocuklar ve onların ebeveynleri bu davranışlarda yaklaşık iki kat daha sık bulunuyorlardı. Bu nedenle, çocuğu masada daha uzun tutmak etkili değil ve daha stresli yemeklere neden oluyor. Ebeveynlerin yemeyi özendirmek için sıklıkla kullandığı yöntemler (dil dökmek, komut vermek, hızlandırmak ve beslemek) işe yaramaz. Bu yöntemler hiçbir ebeveyn için işe yaramaz ve tipik olarak geri teper çünkü bu yöntemlerin tümü pozitif beslenme davranışlarından daha çok negatif davranışlara (yemek ile uyumlu olmayan) dikkat çeker. Çocuklar ebeveyn ilgisini, negatif olsa da sever.

Çocuğunuza Farklı Yaklaşın:

• İlk olarak, kistik fibrozisli çocuklar ile çalışırken, ebeveynler ve sağlık ekibi, kistik fibrozis diyet önerilerine uymanın zor bir iş olduğunun ve çocuğun (en azından başlangıçta daha fazla enerji yemeye alışana kadar) genelde olan doygunluk hissinin ardına gitmesini gerektirdiğinin bilincine varmalıdırlar. Sonunda, birkaç çalışma, kistik fibrozisli çocukların kistik fibrozisi olmayan yaşıtları kadar yemek yediğini, sadece Kistik Fibrosiz diyet önerilerine göre gerekli olan fazlayı yemediklerini bulmuştur.
• İkinci olarak, diyet tedavisi önerilerine uymada onları ortak yapmak için daha fazla enerjinin yararlarını vurgulayın. Yararlar arasında çocukların oyun oynamak, koşmak, spor yapmak, büyümek vs gibi işlerde harcayacakları enerjiye sahip olmaları sayılabilir. Kilo almak çocukların tipik olarak tanıdıkları bir yarar değildir ve birçok kistik fibrozisli kız “şişmanlamak” endişelerini belirtirler.  Bu nedenle, çocuklarla daha fazla enerji almak ile ilgili konuşurken kilo almaya odaklanılmamalıdır.
• Üçüncü olarak, yemeklerin 20 dakikadan uzun sürmemesini öneriyoruz. Bunun nedeni tüm insanlarda 20 dakika yemek yedikten sonra midenin beyine dolu olduğunu söylediği bir biyolojik yanıt olması. Bu nedenle, 20 dakikadan sonra az bir yemek yeme olasıdır.
• Dördüncü olarak, yemek yemeye ve yemeyi destekleyici davranışlara (çatala yemek doldurmak, lokma ardına lokma almak, hızlı çiğnemek, hızlı yutmak, yemek denemek ve yemek bitirmek gibi) dikkat vererek ve övgülerde bulunarak çocuklara ilk 20 dakika içinde olabildiğince fazla enerji alması konusunda yardımcı olmaya odaklanın. Kistik Fibrozisli çocuklar yaşıtları kadar yemek yedikleri için yemeyi övmek için birçok fırsat olur. Tebriklerinizde coşkun ve kesin olun “Kate, hamburgerinden nasıl üç büyük ısırık aldığına bayıldım!”; “Sam, o lokmayı çiğnerken çatalını doldurmak akıllıca.”

Tebrikler birkaç şey yapar:

• Çocuğa ebeveynlerin sevdiği davranışları komutlar ve dırdıra gerek kalmadan öğretirler. Çocuklar erişkin ilgisine bayılırlar ve erişkinin ilgisini çekecek herhangi bir davranış (pozitif ya da negatif) girerler. Ebeveynin dikkati çocuğun bir davranışını izlediğinde, o davranış daha sık olacaktır. Bu nedenle, iyi yeme davranışlarını överek ebeveynler davranışlara ilgi gösterir ve bu davranışlar artacaktır.
• Tebrikler, ebeveynler çocuğun yapmadığına değil yaptığına odaklandığından, çocuğun istenen bir davranışı başarabileceği konusunda kendine güvenini geliştirir.
• Son olarak, tebrikler, pozitif üzerine odaklandığından, ebeveyn çocuk ilişkisini güçlendirir.

• Beşinci olarak, oyalanma, fazla çiğneme, fazla konuşma, yemekler hakkında şikayet etme ve aç olmama konusunda şikayetleri gibi yemeyi bozan davranışları yok sayın ya da ilgi göstermeyin. Eğer dikkat bir davranışı ödüllendiriyor ve daha çok ortaya çıkmasına neden oluyor ise, o zaman azarlamak, komut vermek ve dil dökmek bile ilgidir ve ebeveynlerin gitmesini istediğini davranışların daha çok ortaya çıkmasına neden olabilirler. Bu nedenle, ilginizi nereye verdiğiniz konusunda seçici olun ve çocuk yemek yemediğinde ilgilenmeyin. Marifet, çocuk yemeye başlar başlamaz ya da çatalını kaldırır kaldırmaz, bu davranışı tebrik etmelisiniz. Eğer ebeveynler her şeye ilgi gösterir ya da her şeyi görmezden gelir ise, çocuk ebeveynin hangi davranışı sevdiğini çözemeyecek ve her şeyi aynı sıklıkta yapacaktır.
• Enerji hedeflerine ki bu hedef özel bir kalori değeri ya da öğünde özel bir gıda miktarı olabilir ulaşma için ödüller teklif edin. Bunu yapmanın en iyi yolu sözleşme yapmaktır. Örneğin, ebeveyn ve çocuk her öğün ve gün boyunca çocuğun yapmak için çaba göstereceği özel davranış ya da enerji hedefleri ve bu hedeflere ulaşınca çocuğun kazanacağı özel ödüller belirlerler. Bu hedefleri ve ödülleri çocukla birlikte daha fazla enerji almanın yararlarını belirleyerek bir kontrata yazmak, ebeveyn ve çocuğu aynı hedefi amaç edinen ortak haline getirir.
• Ödüller rüşvet DEĞİLDİR. Ödüller iyi yapılan bir işin sonuçlarıdır.
• Sosyal ödüller çocuğun ebeveyn ile birlikte düzenli olarak yapamadığı masa oyunları, kart oyunları ya da basketbol oynamak gibi aktiviteleri birebir yapmayı kazanabilmesidir. Çocuklar için bu aktivitelerin tümünün oldukça popüler olduğunu bulduk. 
• Çocuğun video ya da bilgisayar oyunları gibi uğraşmayı yeğlediği aktiviteler de iyi ödüllerdir. Yeğlenen aktiviteleri ödül olarak kullanarak, çocuklar kendilerine bakmak ve tedavi hedeflerine ulaşmanın iyi şeylerle sonuçlanabileceğini öğrenirler. Bu yeğlenen aktivitelerden zaman alarak işleyen tedavinin tersinedir.  “Tüm tavuk ve patatesini yer ve sütünü içersen bu gece 15 dakika videooyunları oynayabilirsin” diyerek çocuğa daha fazla enerji almanın pozitif şeyler ortaya çıkardığını öğretiyoruz.

Diyete Farklı Yaklaşın

Çalışmalarımıza katılan ebeveynler çocuklarının “bir fazla lokma” almasının başka bir lokma almamasından her zaman daha iyi olduğunu ve öğünlerde kistik fibrozisli çocuklarının daha “fazla” gıda yemesi için uğraştıklarını söylediler. Yemeklerde belirsiz bir durma noktası ebeveyn ve çocuklar için bir savaş hazırlar, çünkü ebeveynler her zaman çocuğa biraz daha yemesini söylemek zorunda hissederler. Ebeveynler bize çocuklarının öğünle tam olarak işlerinin bittiğini ancak çocuk yemeyi, bir lokma daha bile almayı reddettiğinde bildiklerini söylediler. 

• Öğün zamanlarındaki savaşı azaltmanın bir davranışsal yolu açık enerji hedefleri belirlemektir.  Bu 1) gıdayı tartarak ve ölçerek kalori hesaplamak ya da 2) çocğua yiyeceğini bildiğiniz gıda porsiyon miktarları sunmak ve öğün başlamadan önce çocğun özel ödüller kazanmak için yemesi gerekenleri belirlemek yolları ile yapılabilir.
• Öğün ve gün başına bir enerji hedefi belirlemek ebeveynlere bir durak noktası sağlar. Ayrıca, öğün sonunda hem ebeveyn hem de çocularda belirsizlik ve başarısızlık yerine başarı duygusu yaratır ve ebeveynlere çocuklarının yeterli yediği konusunda doğrudan bir geribildirim sağlar.
• Eğer Kistik fibrozis diyet önerilerini karşılamak için çocuğun daha çok yemesi gerekliyse, enerji alımlarını bir defada bir öğünü hedefleyerek yavaş yavaş arttırın. Enerji hedeflerini bir defada bir öğün arttırmak çocukların artmış enerji alımına bunalmadan alışmalarını sağlar.  Ebeveynlere de kistik fibrozisli çocukların gereksinimi olan yüksek enerjili gıdaları uydurmak için gerekli öğün planlama değişikliklerini yapmalarına izin verir.   İkinci bir öğüne geçmeden bir öğünde enerji arttırmak için 1 ila iki hafta çalışın. Öğün başına 150 kalori arttırmak zaman içinde diyet önerilerine uyuma doğru önemli bir yol kaydeder.
• Enerji alımını arttırırken, genellikle gözden kaçan ve ebeveynlerin çok az hazırlık gerektiren gıdalar servis yapabilecekleri bir yeme fırsatından başlamak iyi fikirdir: Atıştırma. Günde 2 ila 3 atıştırma servisi yapın ve bunları enerjiden zengin gıdalardan oluşturun. Atıştırma kistik fibrozisli çocuğun sağlıklı olmak için gereksindiği fazladan yağı alması için iyi bir fırsattır. Atıştırma bir şeker ya da cips paketi sunmak için mükemmel zamandır. Gün içinde atıştırma için birkaç fırsat olduğundan, atıştırmalardan alınan toplam enerji öğünlerdeki enerjiden daha çok arttırılabilir.
• Kistik fibrozis diyet önerilerini karşılamak için ailelerin rapor ettiği diğer bir strateji, çocukların daha çok yiyeceğini umarak, daha büyük porsiyonlar ya da daha çok gıda servis yapmak. Daha fazla gıda servisi yapmak yerine, en az miktar gıdada en yüksek miktarda enerji içeren gıdaları servis yapın.  Enerji yoğunluğunu arttırmak için tüm gıdalara tereyağı ve krema gibi yağlar ekleyin. Her zaman tam yağlı süt servis edin ve çilek ya da çikolata gibi aromalı soslar ekleyin.  Kistik fibrozisli çocukların ebeveynleri hangi gıdaları servis edecekleri konusunda, düşük yağ üzerine ulusal vurgu nedeni ile, çelişkili tavsiyeler aldıklarını söylemekteler. Kistik fibrozis ekiplerinden, yağın kistik fibrozisli çocuklar için sağlıklı olduğu konusunda şüphelerini gidererek, yüksek sağ içerikli gıda servis etmek konusunda destek almaları önemlidir. Bir çocğu doygunluk hissinden sonra yedirmek zordur, bu nedenle, onları düşük enerjili gıdalar ile doldurup gıda miktarını ikiye katlamak zorunda kalmak istemiyoruz. Yukarıda tartışılan davranışsal stratejileri kullanarak enerjiden yoğun gıdaları daha az miktarda yemeyi desteklemek çok daha kolaydır.

Özet olarak, Kistik fibrozis diyet önerilerini başarmak için davranışsal yaklaşımın içerdikleri:

1.         Çocuğun tipik enerji alımını bir ila iki hafta süresince bir defada bir öğünü yavaş yavaş arttıracak enerji hedefleri belirleyin. Diğer öğünler için enerji hedeflerini çocuğun genelde olan alım düzeyinde tutun. Çocuklar en yüksek enerjili gıdaları yemediklerinden ya da günde 2 ila 3 atıştırmadıklarından, atıştırma kalorileri ilk hedeflemek için kolaydır.

2.         Çocuğu hedef belirlemenin içine alın ve enerji hedeflerine ulaşma için üzerinde anlaşılmış ödülleri belirten bir anlaşma yapın. Enerji hedeflerini tartışırken, çocuğun oyun oynamak, spor vb yapmak için enerji gereksinimi olan aktiviteleri vurgulayın.

3.         Çocuğa enerji hedeflerini destekleyecek davranışları öğretmek için yeme davranışları ve yeme ile uyumlu davranışları tebrik edin.  Dırdır yapmak, dil dökmek veya oyalanmak, uzun süreler konuşmak ve ya servis edilen yemekten yakınmak gibi yemeyi bozan davranışlara ilginizi vermekten kaçının.  

4.         Çocukların enerji hedeflerini karşılamalarını kesinleştirmek için her zaman en yüksek enerjili gıdaları en düşük miktarlar içinde servis yapın.

5.         Eğer çocuk öğün için olan enerji hedefini başarırsa, onu övün ve üzerinde anlaşılmış olan ödülü verin. Eğer çocuk yetersiz kalırsa, sadece ödülü bir sonraki öğün servis edildiğinde kazanmak için uğraşabileceğini söyleyin ve normal aktivitelere devam edin.


1. Crist, W., P. McDonnell, et al. (1994). Behavior at mealtimes and the young child with cystic fibrosis. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15: 157-161.

2. Stark, L. J., A. M. Bowen, et al. (1990). A behavioral approach to increasing calorie consumption in children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology 15: 309-326.

[click here]
for a printable version of this article