Manifestaciones de la Fibrosis Quística

TEMA MÉDICO:

Manifestaciones de la Fibrosis Quística
en las articulaciones

Mark R O’Carroll
MBChB

Scott C Bell MD,
FRACP

INTRODUCCIÓN

Mark R O’Carroll

En una época en la que las personas con Fibrosis Quística (FQ) viven más y disponen de más medicamentos que nunca, cada vez son más frecuentes y se les otorga mayor importancia a los síntomas en las articulaciones y en las estructuras que las rodean, debido a su impacto negativo sobre la calidad de vida. Las enfermedades articulares en la FQ son relativamente comunes y pueden incapacitar y debilitar. Entre el 12% y el 20% de los individuos con FQ sufrirán algún tipo de enfermedad articular y muchos necesitarán tratamiento. En términos generales, se puede pensar que los síntomas articulares en la Fibrosis Quística están directamente relacionados con la enfermedad, son una complicación resultante de su tratamiento o se deben a una enfermedad articular no relacionada con ella.

“…es más común en los adultos.”

Scott C Bell

Los dos principales trastornos relacionados con la Fibrosis Quística son la artritis episódica de la FQ y la osteoartropatía hipertrófica pulmonar (OAHP). Pueden aparecer a cualquier edad, aunque ambas son más comunes en los adultos. La disfunción articular inducida por drogas es más común en los enfermos de FQ que en la población en general, como resultado directo de la exposición reiterada o prolongada a las mismas. También es evidente que las personas con FQ sufrirán una diversidad de síntomas musculoesqueléticos, incluyendo dolor dorsal mecánico. Este artículo pretende analizar la gama de desórdenes articulares que afectan a las personas con Fibrosis Quística y al hacerlo, esperamos alertar acerca de su efecto potencial sobre la salud de quienes padecen esta enfermedad.

Artritis episódica
(también conocida como Artritis de la FQ o Artropatía episódica)

A pesar de que al principio fue descripta en niños, normalmente la artritis episódica comienza en los primeros años de la adolescencia. Esta forma de enfermedad articular es consecuencia directa de la FQ y probablemente sea la forma más común entre los individuos con esta enfermedad. Aproximadamente entre el 2% y el 8% de los adultos se ven afectados. La artritis episódica puede afectar a cualquier individuo con FQ y no está restringida necesariamente a aquellos con enfermedades pulmonares más severas. Se caracteriza por episodios breves de dolor, enrojecimiento e hinchazón de las articulaciones. Normalmente se inicia en forma repentina pero puede hacerlo en forma gradual, en un lapso de 12 a 24 horas. Es común que sea auto-limitante y se resuelve en el plazo de una semana. Como regla, todos los síntomas articulares se resuelven completamente entre cada episodio y pueden pasar muchas semanas y hasta meses antes de que reaparezcan.

Normalmente se ven afectadas las articulaciones grandes, siendo las rodillas las más comunes. Las más pequeñas (como las de las manos y los pies) la sufren con menor frecuencia. Otras articulaciones involucradas son los tobillos, las muñecas, las caderas, los hombros y los codos (en orden decreciente). Es característico que la afección sea despareja en las articulaciones. Será diferente en cada persona, pero es probable que el patrón en un individuo sea el mismo a lo largo del tiempo. Algunas veces las articulaciones afectadas no presentan signos de inflamación (un fenómeno llamado artralgia). La mayoría de los informes describen este trastorno como limitante o incapacitante. La inflamación articular puede estar acompañada de fiebre o una erupción cutánea.

Radiografía del pie que muestra las características de la OAHP. La flecha señala un área de neoformación ósea (formación de hueso nuevo) en la parte distal de un hueso largo (el peroné).

La causa de la artritis episódica no está clara. Tiende a seguir su propio curso y la inflamación activa de las articulaciones no ocurre necesariamente en forma simultánea con una exacerbación infecciosa de la enfermedad pulmonar. Se ha sugerido que la artritis episódica puede estar asociada a un empeoramiento de la enfermedad pulmonar. Sin embargo, es probable que esta asociación sea principalmente el resultado de que las articulaciones doloridas limitan la movilidad y, por lo tanto, llevan a la reducción de la actividad física y de la fisioterapia. A su vez, esto impacta adversamente sobre la salud y la estabilidad pulmonar.

"... relacionada con la activación excesiva del sistema inmunológico que ocurre en la FQ ..."

Se ha especulado que puede estar relacionada con la activación excesiva del sistema inmunológico que ocurre en la FQ, como resultado de las repetidas infecciones bacterianas de los pulmones. Esta teoría propone que los anticuerpos producidos en respuesta a la infección se combinan con pequeños componentes de las bacterias (antígenos) para formar complejos inmunes. Estos complejos, a su vez, pueden depositarse en las articulaciones y producir la inflamación. En la actualidad no existen suficientes evidencias que apoyen la teoría de que estos complejos inmunes circulantes juegan un claro papel como causa de la artropatía episódica. Sin embargo, es probable que un mecanismo inmune esté involucrado de una manera u otra.

En la mayoría de los casos no habrá daño articular duradero después de un episodio agudo. Por lo general las radiografías de las articulaciones afectadas son normales y no es necesario realizar investigaciones más invasivas como la aspiración articular, aunque ocasionalmente esto pueda ser necesario si existe la posibilidad de una infección dentro de la articulación.

Se trata con antiinflamatorios no esteroides (AINES) como el ibuprofeno, cuya administración sólo es necesaria mientras persistan los síntomas (es decir, normalmente menos de una semana). La mayoría de los individuos se calmarán con este tratamiento. Sin embargo, algunas veces los AINES son insuficientes para controlar la inflamación y es necesario administrar esteroides por vía oral como la prednisona. Es raro que la artritis episódica progrese hacia un daño articular permanente. En los raros casos en que esto sucede, es necesario administrar drogas más agresivas y potencialmente tóxicas, y debe intervenir en forma directa un especialista en articulaciones (reumatólogo), cuyo servicio está disponible en la mayoría de los centros especializados en FQ. En la minoría de los casos la enfermedad articular aparece en forma paralela a la actividad de la enfermedad pulmonar asociada. En estos casos excepcionales vale la pena tratar agresivamente la exacerbación pulmonar, ya que esto a menudo conlleva una mejora de los síntomas articulares.

La OAHP se refiere a la asociación de dedos en palillo de tambor, inflamación crónica del revestimiento exterior de los huesos e inflamación de las articulaciones. Es un padecimiento asociado con una variedad de enfermedades, incluyendo el cáncer de pulmón y la fibrosis pulmonar (alveolitis fibrosa criptogénica). Se la ha identificado desde hace mucho como una complicación importante y debilitante de la FQ y de hecho fue la primera complicación articular que se informó como relacionada con esta enfermedad. Es probable que sea más común de lo que actualmente se cree, lo cual se debe en parte a cierta incertidumbre con respecto a los criterios exactos necesarios para diagnosticar la OAHP. Entre el 2% y el 7% de los adultos con FQ se ven afectados con OAHP, basados en una confirmación mediante rayos X. Otros estudios, basados en la mera presencia de síntomas compatibles, sugieren que puede afectar hasta un 15% de los individuos con FQ. Los principales afectados son los adultos, los hombres más comúnmente que las mujeres, y la edad promedio de su aparición ronda los 20 años.

La aparición de la OAHP normalmente es gradual y los síntomas incluyen dolor articular, rigidez e hinchazón, así como sensibilidad a la palpación de los extremos distales de los huesos largos como los tobillos y las muñecas. Las articulaciones afectadas típicamente son las muñecas, rodillas y tobillos, y rara vez las pequeñas articulaciones las manos y los pies. Es característico que el patrón de afectación sea simétrico (equivalente en ambos lados del cuerpo) y las articulaciones pueden hincharse notablemente. El espectro de la enfermedad varía desde leve hasta articulaciones muy rojas e hinchadas. El dolor en los extremos distales de los huesos largos se relaciona con la inflamación y con la formación de hueso nuevo sobre la cubierta exterior original del hueso en esos puntos (periostitis).

En casos severos este proceso puede incluir a las costillas, las clavículas, los omóplatos, la pelvis y los pómulos. En los hombres, la OAHP puede asociarse con una mayor prominencia y sensibilidad a la palpación del tejido mamario y, del mismo modo, las mujeres pueden percatarse de la sensibilidad a la palpación de sus mamas. No es común que los síntomas articulares y óseos estén asociados a una mayor sudoración y sofoco.

A diferencia de la artropatía episódica, la OAHP está claramente vinculada con la severidad de la enfermedad pulmonar subyacente. Los individuos con OAHP tienen enfermedades pulmonares más graves y la actividad de sus síntomas articulares y óseos normalmente aumentará en el momento de una exacerbación, en contraste con la artropatía episódica.

No se conoce bien el origen de la OAHP. Varias teorías proponen que ciertos nervios y hormonas desempeñan un papel. A diferencia de la artropatía episódica, no se sospecha de una causa inmunológica. Tal vez la teoría que ha recibido más atención y parece ser la más plausible sea la de las plaquetas. Las plaquetas son componentes muy pequeños de la sangre que desempeñan un papel clave en la coagulación. Las plaquetas se generan en las células de la médula ósea llamadas megacariocitos. Éstos se desplazan normalmente hacia los pulmones donde son modificados para que liberen plaquetas activas. En el proceso de liberación de las plaquetas también se liberan otros factores (en particular el llamado factor de crecimiento derivado de plaquetas) importantes para aumentar el flujo sanguíneo y la formación de nuevos vasos sanguíneos. Se sugiere que en presencia de la enfermedad pulmonar de la FQ (y de otras enfermedades pulmonares), este proceso no se realiza con normalidad. Los megacariocitos se acumulan en los vasos sanguíneos muy pequeños que se encuentran en los extremos distales de los huesos largos y allí liberan mediadores de manera incorrecta. Se estima que esto es lo que produce la inflamación y la formación de hueso nuevo.

Se puede diagnosticar sobre la base de los análisis clínicos normales y el aspecto de las muñecas y los tobillos en radiografías simples. El hallazgo radiológico clásico es la formación de hueso nuevo. Algunas veces las radiografías simples pueden ser normales, en particular si se toman al principio de la enfermedad. En estas circunstancias será necesario un rastreo óseo.

El pilar del tratamiento es la atención meticulosa de la enfermedad pulmonar subyacente. Esto incluye fisioterapia pectoral intensiva y el tratamiento con los antibióticos apropiados para cualquier exacerbación infecciosa. El alivio de los síntomas puede lograrse mediante la administración de AINES, como la aspirina o el ibuprofeno, y en ciertos casos son necesarios analgésicos más potentes. Algunas veces los AINES resultan ineficaces o están contraindicados, en cuyo caso es necesario un tratamiento breve con corticosteroides. Si esto fracasa, recientemente se ha informado que se han podido controlar los síntomas exitosamente con el bisfosfonato, y el pamidronato, que también se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis. Esta clase de medicación funciona anulando la actividad de un tipo de células óseas llamadas osteoclastos. Los síntomas se resuelven por completo tras un transplante de pulmón o cardiopulmonar en personas con una enfermedad pulmonar grave.

Trastornos articulares debidos a condiciones coexistentes y complicaciones de la terapia

Probablemente este sea el grupo de trastornos que es más importante identificar con exactitud porque las enfermedades articulares coexistentes exigen un tratamiento específico y las artropatías inducidas por drogas requieren la identificación correcta y luego la interrupción de la droga responsable. En el contexto de la FQ se ha informado la aparición de artritis reumatoidea (en sus formas juvenil y adulta), artropatía de la sarcoidosis y artritis psoriásica, aunque es probable que no sean causadas directamente por la FQ. Cada una de estas formas de enfermedades articulares presenta un patrón característico de relación con las articulaciones y diversas características asociadas, que exceden el alcance de este artículo. La confirmación de su diagnóstico y el subsiguiente tratamiento exige la participación de un especialista en reumatología.

"Un cierto número de medicamentos que se usan en forma rutinaria... puede causar artritis."

Un cierto número de medicamentos que se usan en forma rutinaria para el tratamiento de la FQ puede causar artritis. La ciprofloxacina, un antibiótico utilizado comúnmente en pacientes externos para el tratamiento de exacerbaciones infecciosas, es probablemente la droga que con más frecuencia produce síntomas articulares. Puede causar tanto dolores articulares como inflamación aguda, y el dolor aparecerá normalmente entre 3 y 8 semanas después de iniciado el tratamiento. Normalmente se ven afectadas las rodillas y los síntomas se resuelven en un plazo de 2 semanas después de la interrupción de la droga. No existen evidencias de daños articulares permanentes. La ciprofloxacina también puede causar tendinitis, especialmente en el tendón de Aquiles. La cimetidina, un antiácido que ahora es usado con menor frecuencia que antes para tratar los síntomas del ardor estomacal, también puede causar inflamación en las articulaciones. Repetimos, al igual que con casi todas las artropatías inducidas por drogas, los síntomas se resuelven con la interrupción de las mismas.

Los trastornos articulares en la FQ pueden ser debilitantes e impactar adversamente en la calidad de vida. Además, dado que limitan la actividad física, también pueden comprometer el tratamiento óptimo de la enfermedad pulmonar subyacente. Como tales, es importante conocer estos trastornos y sus tratamientos. Existen dos desórdenes que están directamente relacionados con la FQ, la artropatía episódica y la OAHP. Ambos pueden tratarse eficazmente. Las personas con FQ también corren un mayor riesgo de contraer artropatía inducida por drogas, debido a la repetida y a menudo prolongada exposición a las mismas. Un reconocimiento precoz de los síntomas puede llevar a la correcta interrupción del medicamento culpable. Se sabe que una cantidad de otras enfermedades articulares coexiste con la FQ, aunque es probable que ésta no sea su causa.

Mark R O’Carroll MBChB
Profesor invitado de Fibrosis Quística en adultos
Unidad de FQ de Adultos
Hospital Prince Charles
Brisbane, Australia
E-mail: Mark_O’Carroll@health.qld.gov.au
Fax (0061)7 32125630

Scott C Bell MD, FRACP
Director de la Unidad de FQ de Adultos
Hospital Prince Charles
Brisbane, Australia

Nota de la Editora: Los Dres. O'Carroll y Bell han proporcionado una lista de lecturas recomendadas sobre este tema. Para obtener una copia de la misma, escríbanos a: editor@cfww.org