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TÓPICO DE FISIOTERAPIA:

Refluxo gastroesofágico (GOR) em crianças:

Tempo de mudança?

Dr. Brenda M Button

 

INTRODUÇÃO
Desde a descoberta do gene CF (fibrose quística) em 1989, o rastreio da doença em recém-nascidos tem sido efectuado em várias partes do mundo. Como resultado, a fibrose quística tem sido diagnosticada em idades mais baixas do que anteriormente. O rastreio é feito geralmente durante os dois primeiros meses, quando a maior parte das crianças ainda está bem e sem sintomas no peito. Antes de existir o rastreio nos recém-nascidos, chegava-se geralmente ao diagnóstico da fibrose quística após sintomas recorrentes no peito e, correctamente, iniciava-se a fisioterapia de peito imediatamente. No entanto, com o diagnóstico mais precoce, surge a discussão sobre qual a melhor altura para iniciar a fisioterapia (também conhecida como técnica de desobstrução das vias respiratórias). Em 1995, foram publicados dois estudos que utilizaram um broncoscópio para observar os pulmões de crianças com fibrose quística e obter amostras das secreções. Detectaram sinais de inflamação, infecção e muco espesso nas vias respiratórias destas crianças muito novas e que ainda não apresentavam sintomas de problemas nos pulmões, como a tosse, por exemplo. Este estudos persuadiram os centros de tratamento da fibrose quística a iniciar a fisioterapia assim que diagnosticada a doença. A grande questão está em saber que tipo de fisioterapia deve ser aplicada a estas crianças muito novas e ainda sem sintomas nem tosse.

A maior parte das técnicas de fisioterapia para o peito utilizadas em crianças são adaptações das que são utilizadas em pacientes mais velhos que apresentam produção diária de expectoração. Esta aproximação não levou em conta os aspectos únicos nas crianças muito novas. Os objectivos deste artigo são:

1. Descrever as diferenças entre crianças e indivíduos mais velhos, que deverão ser consideradas durante a fisioterapia.

2. Apresentar o que já se conhece sobre o Refluxo Gastroesofágico (GOR) em crianças com e sem fibrose quística.

3. Descrever as diferentes formas de fisioterapia do peito actualmente utilizadas em diferentes partes do mundo.

4. Discutir o que deverá ser alterado na prática da fisioterapia em crianças com fibrose quística.

Diferenças entre crianças e indivíduos mais velhos com fibrose quística

• As crianças são imaturas e não simplesmente pequenos adultos.
• Têm mais cartilagem na caixa torácica e vias respiratórias, sendo portanto mais elásticas e flexíveis.
• Dependem principalmente do diafragma para respirar porque os músculos respiratórios situados entre as costelas (músculos intercostais) ainda não estão desenvolvidos.
• As costelas estão mais na horizontal do que nos adultos e o diafragma está mais plano. Por isso são mais propensas ao refluxo gastroesofágico, que é um anormal aumento de frequência e duração da regurgitação do conteúdo do estômago para o esófago (o tubo que leva a comida da boca ao estômago).
As crianças respiram principalmente pelo nariz e têm a língua proporcionalmente maior. O mecanismo de chupar-engolir-respirar depende de um controlo minuciosamente desenvolvido. Os sistemas gástrico e respiratório têm muito em comum. Partilham a mesma fonte nervosa via Nervo Vagal e partilham a mesma via na garganta, permitindo que o ar entre nos pulmões através da traqueia enquanto a comida passa para o estômago através do esófago.

“…leva a um aumento da pressão no estômago…”

Na criança, o esófago é proporcionalmente muito mais estreito e curto do que no adulto. As crianças são frequentemente alimentadas com líquidos. A sua musculatura (o arranjo e condição dos seus músculos) é imatura e por isso passam mais tempo deitados, mesmo depois das refeições. Têm ainda a tendência para ingerir mais do que o seu estômago consegue conter e por isso bolsam, vomitam ou cospem depois das refeições. Se estiverem sentadas, os músculos imaturos que suportam a coluna vertebral permitem uma posição curvada que leva ao aumento da pressão sobre o estômago e, consequentemente, ao refluxo gastroesofágico com mais frequência.

O refluxo gastroesofágico é comum em crianças com menos de um ano, sendo a incidência em crianças normais de 18 a 40%. Descobriu-se em vários estudos que é mais frequente em crianças com fibrose quística. A maioria acaba por ultrapassar o refluxo gastroesofágico quando chegam aos dezoito meses ou dois anos, à medida que vão amadurecendo, comendo alimentos mais sólidos e passam mais tempo em posições verticais.

Pode o refluxo gastroesofágico afectar os pulmões?
A inalação de gases ácidos e até mesmo de conteúdo estomacal pode conduzir a inflamações e infecções nos pulmões de alguns pacientes. A irritação do esófago provocada por ácidos regurgitados do estômago pode estimular o Nervo Vagal e causar espasmos brônquicos e, por vezes, respiração ruidosa.

Como se comporta um bebé que tem refluxo gastroesofágico?
Arrotar, chorar, espreguiçar, babar, fazer cara feia, irritabilidade e bocejar, podem indicar refluxo. Algumas crianças tentar evitar que o refluxo chegue à boca empurrando o queixo e virando a cabeça para o lado. Este é o chamado Sinal de Sandifer.

Refluxo gastroesofágico em pacientes com fibrose quística
Em 1975 foi diagnosticado o refluxo gastroesofágico em pacientes com fibrose quística. Estudos posteriores durante os anos 80 descobriram que o refluxo ocorria com mais frequência em crianças com fibrose quística do que em crianças sem esta doença. Além disso, as crianças com refluxo e fibrose quística tinham um funcionamento pulmonar bastante mais deficiente do que as crianças sem refluxo. Um estudo Belga descobriu que mais de três quartos das crianças de um grupo de vinte e seis abaixo dos cinco anos padeciam de refluxo gastroesofágico muito significativo.

Em quatro estudos diferentes efectuados com crianças com e sem fibrose quística, ficou demonstrado que as posições que favoreciam a drenagem do refluxo (cabeça inclinada de 30 a 45 graus) originavam um aumento das ocorrências de refluxo durante o tratamento.

Estudo de cinco anos em que se investigaram os efeitos da fisioterapia normal com a cabeça inclinada (SPT em inglês) comparativamente à fisioterapia modificada sem a cabeça inclinada (MPT em inglês) em pacientes com refluxo gastroesofágico.
Em Melbourne, na Austrália, estudamos vinte crianças com dois meses de idade logo após o diagnóstico. O objectivo foi observar os efeitos da fisioterapia normal (com a cabeça inclinada para baixo), referida de SPT em inglês, e comparar com os resultados da fisioterapia modificada (sem a cabeça inclinada para baixo), referida de MPT em inglês, para tentar descobrir os efeitos destes tratamentos no refluxo gastroesofágico. Foram aplicadas pancadas e apertos torácicos a ambos os grupos em tratamento. Monitorizamos o PH no esófago durante 30 horas para medir o número de episódios de refluxo durante os tratamentos. A monitorização do PH no esófago é feita com uma sonda introduzida através de uma narina e permanece lá por um período de tempo em que vai efectuando medições do PH (ácido ou alcalino) para determinar se está a haver refluxo.

O regime de tratamento normal resultou num número bastante maior de episódios de refluxo gastroesofágico do que no regime com o tratamento modificado. Os pais concordaram que diariamente as suas crianças fossem colocadas aleatoriamente nos grupos de tratamento – normal e modificado. Quando já eram mais crescidos, incluímos actividades físicas na sua rotina diária. Estas actividades físicas incluíram correr, saltar em trampolim, andar de triciclo, soprar, jogos de riso e terapia de pressão expiratória positiva (em inglês PEP, na forma de ‘Bubble PEP’).

Ambos os grupos possuíam um boa função pulmonar cinco anos após terem entrado para o estudo. No entanto, o grupo sujeito ao tratamento modificado tinha bastante melhor função pulmonar e menos alterações visíveis nos raios-X torácicos.
 

“…protegeu-as de um aumento do refluxo sem deixar
de ser uma técnica eficiente no tratamento…”

Do estudo, podemos concluir que as crianças no grupo sujeito ao tratamento modificado, sem a cabeça inclinada, não foram prejudicadas. Pelo contrário, verificou-se que estas tinham aumentado ligeiramente (significativamente em termos científicos) a sua função pulmonar e que apresentavam menos alterações nos raios-X torácicos do que as crianças do grupo de tratamento com a cabeça inclinada. Isto verificou-se já em idades dos cinco a seis anos. Especulamos que a razão para esta diferença pode ter estado no facto de as protegermos de um aumento do refluxo.
Este estudo foi publicado na edição de Março de 2003 da Pediatric Pulmonology.

E em relação a crianças mais velhas, adolescentes e adultos com fibrose quística?
Também estudamos vinte e quatro jovens com fibrose quística que se queixavam de um ou mais dos seguintes sintomas: dores abdominais ou no peito, perda de peso, azia, regurgitação ácida e vómitos ou acordarem de noite com uma tosse seca irritante. Durante 24 horas de monitorização do PH no esófago, os jovens foram sujeitos a duas sessões de fisioterapia compostos por exercícios respiratórios, percussão e apertos torácicos. Os tratamentos foram feitos nas quatro posições ilustradas acima para o tratamento em regime normal – as três posições de cabeça para baixo tinham uma inclinação de 30 graus (ver diagrama anterior). A um terço destes jovem foi diagnosticado refluxo gastroesofágico, o que vem confirmar que o refluxo é muito comum em jovens com fibrose quística. Durante o estudo, 20 dos 24 pacientes tiveram mais ocorrências de refluxo gastroesofágico do que costumavam ter quando não sujeitos a fisioterapia.

“Foi-lhes oferecida uma experiência de terapia com máscara PEP na posição de sentado…”

Seis dos nossos jovens pacientes queixaram-se repetidamente de sintomas de refluxo quando estavam na posição de cabeça inclinada (favorecimento de drenagem). Também recorriam frequentemente a hospitais para tratamento de infecções no peito. A sua função pulmonar continuou a deteriorar-se mesmo com o tratamento máximo. Foi-lhes oferecida uma experiência de terapia com máscara PEP na posição de sentado (ver fotografia abaixo). Acharam-na muito mais confortável do que a fisioterapia com a cabeça inclinada, pelo menos no que diz respeito a sintomas de refluxo.

Elaboramos gráficos com dados da sua função pulmonar durante os últimos dois anos em fisioterapia com cabeça inclinada e antes de iniciarem a terapia com a máscara PEP na posição de sentado. Depois, fomos registando progressivamente a sua função pulmonar nos dois anos seguintes. Ficamos surpreendidos ao descobrir que tinha havido uma melhoria significativa nos seis primeiros meses (ver gráfico FEV1 acima) e que esse patamar foi mantido nos dezoito meses subsequentes. Calculamos o número de dias por ano passados no hospital para tratar infecções no peito durante o último ano com fisioterapia normal de cabeça inclinada e comparámo-lo com o primeiro ano de terapia com máscara PEP na posição vertical. Todos passaram menos dias no hospital no primeiro ano com máscara PEP na posição de sentados e acharam-na muito mais confortável em termos de sintomas de refluxo. Este artigo foi publicado em 1998 no Australian Journal of Paediatrics. Temos em curso um estudo a ser feito em adultos com fibrose quística.

Que tipos de fisioterapia é que se praticam actualmente no mundo em crianças com fibrose quística?
Em 1999 concluiu-se um estudo internacional que nos dá uma imagem clara dos vários tipos de fisioterapia utilizada em crianças com fibrose quística em cento e sessenta e seis centros de tratamento localizados em vinte e sete países. A maioria dos centros tinha entre 50 e 200 pacientes e havia alguns centros bastante grandes. O que se encontrou foi o seguinte:

• Aproximadamente um terço dos centros de tratamento analisados efectuava o rastreio a recém-nascidos. Isto confirma que muitas crianças iniciam a fisioterapia muito antes do que acontecia anteriormente à descoberta do gene da fibrose quística (CF) e da introdução do rastreio em recém-nascidos.
• A posição de cabeça inclinada para baixo para favorecer a drenagem é utilizada em cerca de metade dos centros.
• As posições modificadas (sem cabeça inclinada para baixo) são utilizadas em quase metade dos centros analisados.
• A terapia com máscara PEP é utilizada em cerca de um quinto dos centros analisados – sobretudo na Dinamarca e Itália.
• A Drenagem Passiva Autogénica e as técnicas desenvolvidas em França, Alemanha e Suécia eram todas utilizadas em cerca de um quinto dos centros analisados.

“…evidências científicas em vez da prática tradicional.”

Que alterações deveríamos considerar para a fisioterapia do peito?

• A criança deveria ser considerada um ser diferente e imaturo. Não deveria ser tratada como se fosse simplesmente um adulto pequeno.
• Os resultados de todos os estudos de investigação deveriam ser tidos em conta por todas as equipas dos centros de tratamento da fibrose quística e os tratamentos deveriam ser ministrados com base em evidências científicas e não em práticas tradicionais. Isto requer mais investigação e o repensar da forma como deveremos passar a posicionar as crianças e os adultos com fibrose quística nos tratamentos por fisioterapia.
• Já temos bastantes provas que não se deve inclinar a cabeça para baixo. É melhor fazer o tratamento na horizontal ou sentado como já se faz em muitos centros por esse mundo fora.

• No entanto, não recomendamos que modifique as suas técnicas de fisioterapia do peito sem falar primeiro com o seu fisioterapeuta e o seu médico.


Dra. Brenda M. Button
Fisioterapeuta
Melbourne
Austrália

b.button@physio.unimelb.edu.au

Nota do editor: Contactem-me para obter cópias das referências: editor@cfww.org