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TOPICO PSICOSOCIAL:
INTRODUCCIÓN
y más tolerable han aumentado las opciones de tratamiento para los individuos con fibrosis quística (FQ). Debido a la falta de estudios o publicaciones sobre el uso de un tratamiento farmacológico para la depresión y la ansiedad en personas con FQ, he investigado el tema y presentado este trabajo en el Congreso Norteamericano de Fibrosis Quística [1] del año pasado. El mismo ha provocado gran interés entre colegas y pacientes y el grupo editorial de IACFA me ha solicitado la publicación de una reseña. El artículo a continuación se concentrará en el tratamiento de la depresión no complicada. Debido a que la presentación se realizó específicamente sobre psicotrópicos, se cubrirán mayormente los tratamientos farmacológicos. "Creo que la terapia es esencial en el tratamiento de la depresión…" En el artículo se ha incluido una sección acerca de los tratamientos psicosociales, ya que creo que la terapia es esencial en el tratamiento de la depresión pero no utilizada en su totalidad con frecuencia debido a la disponibilidad de un especialista o la preferencia del paciente. Existen otros tratamientos (por ej.: terapia electroconvulsiva, TEC, tipos de medicación adicional como medicamentos estimulantes, terapias alternativas) que no fueron considerados por cuestiones de espacio. El objeto del artículo es brindar una reseña general de los tratamientos farmacológicos y psicosociales más comúnmente utilizados. Se brindarán consideraciones especiales para el uso de dichos tratamientos en individuos con FQ. ANTECEDENTES Para aumentar nuestra comprensión de ajuste en adultos con FQ, Anderson y sus colegas [4] condujeron un estudio de 34 adultos con FQ (entre 18 y 49 años). Los participantes en el estudio completaron medidas psicológicas de autoinforme incluyendo instrumentos específicos de la depresión. Dichos investigadores concluyeron que los individuos con FQ tenían niveles de depresión similares a los de la población de adultos sin enfermedades crónicas. A pesar de que este estudio no debería generalizar a la población total de adultos con FQ debido al limitado número de participantes, región geográfica restringida y uso de la metodología de autoinforme, los resultados son prometedores y consistentes con otros estudios pequeños de adultos jóvenes [5, 6, 7, 8, 9, 10]. DIAGNÓSTICO DE DESÓRDENES
DEPRESIVOS La depresión se diagnostica por medio de una entrevista con un psicólogo, psiquiátra o trabajador social clínico. Existen otros especialistas del cuidado de la salud que también pueden estar entrenados para diagnosticar depresión. Un episodio depresivo importante, según el Manual de Estadística y Diagnóstico-Cuarta Edición-Revisión de Texto (MED-IV-RT) [11], causa un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés en actividades placenteras durante la mayor parte del tiempo sobre un período de dos semanas o más. "…un cambio en el funcionamiento normal…" La depresión también implica una constelación variable de síntomas incluyendo fatiga o pérdida de energía, cambio de peso o apetito, sueño excesivo o dificultad para dormir, agitación aumentada o actividad conductual reducida, baja autoestima o culpa, pensamiento o concentración deteriorada e ideas suicidas. Mientras que todos experimentamos algunos de estos síntomas de vez en cuando, en la depresión clínica los síntomas representan un cambio en el funcionamiento normal que causa angustia o deterioro social. Este cambio en el funcionamiento puede ser más difícil de determinar cuando la depresión ha sido sufrida por un período de tiempo con la superposición de una enfermedad física progresiva. Diferenciar los síntomas físicos de depresión (ej.: fatiga, cambio en el apetito) de los cambios de la enfermedad física puede ser difícil. Para superar estas dificultades, el diagnóstico no debe basarse únicamente en los síntomas físicos de la depresión, a pesar de que se entiende que los síntomas corporales también formarán parte de la depresión en los individuos con una enfermedad crónica. Además, es más útil revisar el impacto de todos los factores psicológicos, sociales y físicos sobre la calidad de vida del individuo que la identificación de los síntomas. Es decir, si dicha experiencia no es una reacción temporaria a ajustar los cambios de la vida, entonces se debe observar de qué manera impacta la experimentación de estos síntomas el desenvolvimiento en la escuela o el trabajo, la socialización con los pares, las relaciones familiares, la motivación hacia el tratamiento y la forma en que se lleva la enfermedad crónica en el día a día. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO "…esto deja percibir que no son fuertes para enfrentar la enfermedad." En mi trabajo con adultos con fibrosis quística, generalmente recibo varias reacciones diferentes a la sugerencia de iniciar una consulta de asesoramiento o medicación para tratar la depresión. Algunos individuos se sienten aliviados al enterarse que existen tratamientos viables que podrían terminar su sufrimiento. Otros individuos son más reacios a comenzar un tratamiento, dejando percibir que no son fuertes para enfrentar la enfermedad. Mucha gente, también, tiene prejuicios sobre el tipo de persona que recibe tratamiento psicológico. Nuestra tarea, entonces, es descubrir las creencias de los individuos sobre la depresión y su tratamiento y aclarar los conceptos erróneos. La depresión afecta a los individuos de todas las clases sociales, etnias y razas, y regiones geográficas. La depresión no es una debilidad o una falta de buen humor. Existe evidencia de un fuerte componente genético que hace a algunos individuos más vulnerables a los desórdenes anímicos [12]. La causa de la depresión todavía no se ha determinado y se da muy probablemente debido a una combinación de factores psicológicos y biológicos [13]. Estrategias Psicoterapéuticas "...la asesoría debe ser una consideración inicial en el tratamiento." Idealmente, el grupo de FQ incluye un proveedor psicosocial (por ej.: trabajador social, psicólogo, psiquiatra, terapeuta de familia, enfermera con práctica médica) que está preparado para evaluar y tratar los desórdenes depresivos. Más típicamente, los médicos de FQ evalúan en principio los síntomas depresivos y luego derivan a sus colegas psiquiatras fuera del grupo de ser necesario. Sin tener en cuenta qué enfoque se utiliza, se necesita una evaluación comprehensiva y la psicoterapia o asesoría debe ser una consideración inicial en el tratamiento. "…la comprensión del impacto del tratamiento de FQ sobre la vida cotidiana del paciente es esencial …" El tratamiento de la depresión en individuos que padecen una enfermedad crónica no debe diferir significativamente del tratamiento dado a los individuos sin una enfermedad crónica. Sin embargo, ciertas consideraciones son de importancia. El médico clínico debe tener experiencia en tratar la depresión y también en comprender la fibrosis quística y los temas relacionados con la adaptación a una enfermedad crónica. Debido a que los síntomas depresivos y el funcionamiento físico interactúan, se deberá monitorear el progreso para ambos procesos. Además, la comprensión del impacto del tratamiento de FQ sobre la vida cotidiana del paciente es esencial. Los tratamientos psicológicos difieren en relación a las teorías adoptadas detrás del tratamiento. Las terapias cognitivo-conductuales se enfocan en la influencia de modelos de pensamiento negativo y el comportamiento sobre el estado de ánimo. La terapia psicodinámica se enfoca en la resolución de conflictos internos que emanan con frecuencia de relaciones pasadas y presentes. El punto central de la psicoterapia interpersonal está conformado por las dificultades que involucran las relaciones y/o la pérdida. Las terapias familiares intentan alterar las interacciones negativas dentro del sistema familiar, lo que puede mantener y contribuir a la depresión en el paciente identificado. Muchos terapeutas no adhieren a una única teoría sino que emplean diferentes perspectivas y técnicas hechas a medida para las causas sospechadas del estado depresivo de un individuo. Existe literatura bien fundamentada que está a favor de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de la depresión [14]. La psicoterapia interpersonal también ha dado resultados prometedores[15, 16, 17, 18]. Las terapias psicodinámicas y las terapias familiares, hasta la fecha, no han sido evaluadas adecuadamente en estudios controlados; por lo tanto, las comparaciones son difíciles. En el estudio multicéntrico más extenso sobre la depresión realizado en los Estados Unidos, el Programa de Investigación en Colaboración sobre el Tratamiento de la Depresión (PICTD) del Instituto Nacional de Salud Mental, se compararon los siguientes tratamientos: la terapia cognitiva (TC) [19], la psicoterapia interpersonal (PTI), la imipramina (antidepresivo tricíclico estándar) y un grupo de control placebo sin tratamiento. En general, no hubo diferencias entre los 3 grupos de tratamiento con respecto al funcionamiento general de los pacientes y el nivel de síntomas depresivos al final del tratamiento [20]. Aquellos del grupo de medicación respondieron más rápidamente que los dos grupos de terapia, pero estas diferencias disminuyeron cuando los pacientes fueron reevaluados a las 16 semanas [21]. Volver a analizar los datos indicó que entre aquellos pacientes que estaban deprimidos más gravemente al inicio del tratamiento, la PTI y la imipramina fueron superiores a la TC y el placebo. En el caso de depresión severa y dificultades excesivas en el funcionamiento de la vida cotidiana, el tratamiento con imipramina produjo los mejores resultados [22]. Estrategias Psicofarmacológicas "…los agentes antidepresivos anteriores tenían efectos adversos en el estado físico de FQ …" La aparición de medicaciones conocidas como inhibidores selectivos para la recaptación de serotonina (ISRS: por ej. fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram) ha aumentado de forma radical el tratamiento de la depresión en FQ, ya que los agentes antidepresivos anteriores tenían efectos adversos en el estado físico de FQ o en el tratamiento específico de FQ [1]. Una de las clases de medicaciones más antiguas, los antidepresivos tricíclicos (ATC; ver Tabla 1), era problemática debido a su alta propensión a los efectos anticolinérgicos (principalmente el secado de las secreciones). Las secreciones en los pulmones podrían ser aún más difíciles de limpiar y los problemas de constipación podrían llevar a complicaciones intestinales. Aparte de estos efectos secundarios, el uso de tricíclicos ha disminuido en la población general por su potencial de inducir irregularidades cardíacas. Tabla 1: Opciones menos favorables de antidepresivos
en individuos con FQ
Otra clase de agentes más antiguos, los inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO, ver Tabla 1), fue problemática
en pacientes con FQ debido al potencial de cambios peligrosos en la
presión sanguínea, seguido por los lineamientos restrictivos
relativos a la dieta y la medicación. Los inhibidores reversibles
de monoaminooxidasa A (IRMA, por ej.: moclobemida) están siendo
utilizados en países europeos y está bajo aplicación
de la FDA en los EEUU. Estas medicaciones no requieren el mismo nivel
de restricciones dietarias, pero pueden no tener el mismo nivel de eficacia
para el tratamiento de la depresión refractaria o atípica
[26]. Debido a que no ha habido mayor diferencia demostrada en la eficacia entre las opciones de antidepresivos para pacientes con FQ, la elección de la medicación está determinada generalmente por el perfil de los síntomas psicológicos y de comportamiento, los potenciales efectos adversos de los medicamentos, la respuesta psicotrópica anterior a la medicación, el costo de la droga y consideraciones de adherencia al tratamiento. Por ejemplo, si un paciente es depresivo y ansioso con dificultades para conciliar el sueño, una medicación menos estimulante podría garantizarse. En esta situación, un evento adverso (ej.: la sedación) podría utilizarse terapéuticamente. Se podría suministrar una dosis nocturna de un antidepresivo sedante (ej.: trazadona, mirtazapina) además de un antidepresivo no estimulante (ej.: paroxetina, citalopram). Debido a que individuos con perfiles sintomáticos similares pueden responder de manera diferente a la misma medicación, los médicos podrían cambiar la medicación o agregar una medicación adicional para hallar el régimen de tratamiento más efectivo para un paciente particular. Se necesita un prueba apropiada de la medicación (generalmente 4 semanas), porque dichas medicaciones pueden llevar 2 o más semanas para demostrar un efecto en los sistemas depresivos [32]. Si el paciente y/o el médico decide/n discontinuar una medicación luego de este tiempo, se prefiere que la misma se vaya disminuyendo lentamente a que se corte abruptamente, ya que podría traer aparejado efectos adversos [33]. Además, puede darse una condición llamada "síndrome de serotonina" si se administran los IMAO mientras todavía haya niveles de agentes serotonérgicos o noradrenérgicos. Esta reacción potencialmente fatal puede implicar fiebre, rigidez muscular, hipotensión, convulsiones y coma [23]. Se requiere un período de lavaje de 2 a 6 semanas (dependiendo de la droga) antes de comenzar con un IMAO luego de haber suspendido la administración de uno de dichos agentes o antes de iniciar un agente serotonérgico o noradrenérgico luego de discontinuar un IMAO [26]. "Los medicamentos antidepresivos pueden causar efectos colaterales desagradables …" Los medicamentos antidepresivos pueden causar efectos colaterales desagradables tales como náuseas e inquietud (ver Tabla 2), muchos de los cuales desaparecen o disminuyen con el tiempo [34]. Los efectos secundarios pueden manejarse generalmente con métodos de tratamiento como la disminución de la dosis, el cambio de horario de la administración, el cambio a otro antidepresivo, el agregado de una medicación o el uso de estrategias conductuales [35]. Debido a que los antidepresivos pueden interactuar con otras medicaciones [32] y los tratamientos de FQ pueden cambiar con bastante frecuencia, los especialistas en FQ tienen la necesidad de estar al tanto del uso concurrente de psicotrópicos. Es importante realizar un seguimiento consistente para monitorear los efectos de la medicación. Muchos individuos que comienzan a tomar antidepresivos suspenden su medicación en las primeras semanas de tratamiento por los efectos desagradables, o por no percibir beneficio con el tratamiento o mejoras en los síntomas [36]. La comunicación con el médico que brinda el tratamiento es importante para superar estos temas. "… se preocupan frecuentemente por agregar una medicación más …" Los adultos con los que yo trabajo se preocupan frecuentemente al agregar una medicación más a su ya intensivo régimen de tratamiento. Dicha preocupación debe equilibrarse con el impacto de la depresión sobre el funcionamiento físico y psicológico general. Los pacientes también se preocupan por el tema de que los antidepresivos los puedan llevar a una dependencia psicológica o física ("adicción"). Los antidepresivos difieren de la clase de medicación utilizada para tratar la ansiedad, las benzodiazepinas (por ej.: alprazolam, clonazepam), que pueden llevar a la dependencia en algunos pacientes [37]. Para las personas preocupadas acerca de usar benzodiazepinas, las buenas noticias dicen que muchos antidepresivos también son efectivos en el tratamiento de la ansiedad [38]. Tabla 2: Efectos secundarios de los antidepresivos más comúnmente recetados a pacientes con FQ. (Información obtenida de Gumnick & Nemeroff, 2000)
Los pacientes generalmente se preguntan cuán largo debe ser el tratamiento. Para algunos pacientes, la depresión es crónica o recurrente, lo que lleva a un tratamiento de por vida con medicación antidepresiva. Otros pueden intentar estar sin medicación 4 - 5 meses después de que la medicación haya mostrado alguna respuesta [32]. Este tema y otras preocupaciones deberán discutirse con el médico del tratamiento. CONCLUSIONES "…la depresión puede ser una respuesta normal a vivir con una enfermedad crónica." La decisión de tratar la depresión en los adultos con fibrosis quística no siempre es directa. El diagnóstico y el tratamiento de la depresión en el contexto de una enfermedad física es complejo. Es más, la depresión puede ser una respuesta normal a vivir con una enfermedad crónica. Estos temas deben ser evaluados contra la severidad y la cronicidad de los síntomas y su impacto negativo en la vida cotidiana. Existe una alta probabilidad de que la depresión sea subdiagnosticada y subtratada, más que sobretratada, en pacientes con una enfermedad física [39, 40, 41]. Espero que esta reseña brinde información que pueda guiar y colaborar con la toma de decisiones entre los pacientes y los proveedores de salud cuando se sospeche de depresión.
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