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NUEVA SUSCRIPCION O RENOVACION DE LA SUSCRIPCION Y DONATIVOS

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(Para renovaciones: Se encuentra arriba de su nombre en la etiqueta de correo)

Relación con la FQ: (por favor marque uno)

Tengo FQ: Mi hijo/un pariente tiene FQ: Médico/Enfermera/etc. que trata FQ: __

Asociación de FQ: Pagada: __ No pagada: __
Si la Asociación de FQ no ha sido pagada, usted debe enviar lo que adeuda antes de que pueda recibir el Informe.

Costo: La suscripción al Informe (4 publicaciones por año) es de £10 libras esterlinas, Reino Unido ($15.00 EE.UU.) o el equivalente en su moneda, más alguna donación adicional, si usted así lo desea. Para determinar el tipo de cambio de su moneda revise la sección financiera de su periódico, llame a su banco local o visite el siguiente sitio: http://uk.finance.yahoo.com/m5?a=1&s=USD&t=GBP.

Se puede omitir el costo de la suscripción en el caso de adultos o familias con FQ que estén enfrentando problemas económicos.

Formas de Pago: (Por favor seleccione a continuación la forma de pago 1, 2 o 3)

1. Giro Postal Internacional:
Pagadero a: I.C.F.(M).A en Halderbergselaan 5, 4741 AA Hoeven, Holanda
Cuenta Nº: 1148.42.507 Código swift: RaboNL2U

2. Cheque extendido a nombre de: I.C.F.(M).A.
Envie el pago y la solicitud a: Christine Noke 56 Central Street Hudson MA 01749 USA

3. Visa, Mastercard, o Eurocard:

Se aceptan suscripciones cobradas por anticipado mundialmente. El débito será incorporado a su cuenta, y aparecerá en el informe de su tarjeta de crédito, en su moneda en un monto equivalente al monto en libras esterlinas de Reino Unido indicado por usted aquí abajo.

Por favor debiten de mi cuenta la suma de:

£ libras esterlinas. (Costo habitual de la suscripción = £10)

Marque una: Visa Mastercard Eurocard

Tarjeta Nº: ____________________________________

Fecha de Expiración: _______________

Firma: Fecha: _______________

Envie la solicitud completa con la información de la tarjeta de crédito a:
Christine Noke 56 Central Street Hudson MA 01749 USA. O a:
Sam Hillyard c/o 1 The Cottages Southill Road CARDINGTON Bedfordshire MK44 3TF Inglaterra
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Cambios de Dirección y Solicitudes para dejar de recibir correo:
Por favor incluya el número del código impreso arriba de su nombre en la etiqueta de correo.

Por E-mail: subscription@cfww.org
Por Correo: Eve Alaimo Grolle, Leusdenhof 354, 1108 DT Amsterdam, Holanda. O a:
Christine Noke 56 Central Street Hudson MA 01749 USA O a:
Sam Hillyard c/o 1 The Cottages Southill Road CARDINGTON Bedfordshire MK44 3TF Inglaterra