Prevención de la infección cruzada en la fibrosis quística: Cómo iniciativas relativamente simples han mejorado el pronóstico para personas con FQ en Dinamarca
Por Claus Moser, MD PhD y Niels Høiby, MD

La mayoría de los pacientes adultos con fibrosis quística (FQ) sufren de infección pulmonar bacteriana crónica. Los patógenos más comunes de la FQ alrededor del mundo son:

• Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), seguidas por
• Estafilococos aureus (S. aureus),
• Complejo Burkholderia cepacia (B. cepacia),
• Achromobacter xylosoxidans (A. xylosoxidans),
• Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)
• microbacterias no tuberculosas (MNT).

La predominio (o el número de personas infectadas con estas bacterias) varía mucho entre diferentes centros para el tratamiento de FQ alrededor del mundo.

Una vez que la infección crónica se ha establecido, sólo en contadas ocasiones se la puede erradicar de los pulmones de pacientes con FQ, debido a la capacidad de las bacterias para formar microcolonias protegidas llamadas biopelículas. Algunas de las bacterias pueden volverse muy viscosas (mucoides) lo que hace que sean aún más difíciles de tratar. El modo de crecimiento de la biopelícula y la propensión a volverse mucoide, protegen a las bacterias del sistema inmunológico del paciente con FQ y de los antibióticos que se le administran para tratar la infección. Más aún, ahora está ampliamente aceptado que la persistente respuesta inflamatoria a las infecciones pulmonares crónicas es responsable del daño en el tejido pulmonar y de la pérdida de la función pulmonar observada en pacientes con FQ.

“Si los pacientes con FQ pudieran escapar de la infección pulmonar crónica o al menos demorar lo máximo posible la aparición de la infección crónica, ello significaría un agregado importantísimo para su expectativa de vida”

En años recientes, la principal contribución a la prolongación de la expectativa de vida, y a un pronóstico significativamente mejor, es el tratamiento mejorado de las infecciones pulmonares crónicas. Otras iniciativas, como el tratamiento temprano de la diabetes, la fisioterapia y el tratamiento con DNase (Pulmozyme) también ayudan a que los pacientes con FQ tengan una mejor calidad de vida. Si los pacientes con FQ pudieran escapar de la infección pulmonar crónica o al menos demorar lo máximo posible la aparición de la infección crónica, ello significaría un agregado importantísimo para su expectativa de vida. Este artículo describe cómo iniciativas relativamente simples han mejorado el pronóstico para personas con FQ en Dinamarca

Modo de adquisición

Para evitar la infección pulmonar, debe tomarse en cuenta el modo de adquisición (cómo se contrae la infección). Dado que esto varía según el tipo de organismo presente, describiremos el modo de adquisición de las tres infecciones más comunes y más temidas que sufren personas con FQ.

Adquisición de Pseudomonas aeruginosa

En general, la P. aeruginosa puede adquirirse tanto del medio ambiente como de pacientes infectados. En la naturaleza, la P. aeruginosa está presente en el agua dulce y la tierra contaminadas por los seres humanos y animales. Otras fuentes ambientales son las piscinas y piscinas de hidromasaje incorrectamente tratadas con cloro.

También se han reconocido más fuentes potenciales de P. aeruginosa en unidades de cuidados intensivos, consultorios odontológicos, fregaderos, juguetes y jabón para las manos en guardias para la atención de pacientes con FQ. Una posible explicación de la presencia relativamente alta de P. aeruginosa en guardias para la atención de pacientes con FQ es que la P. aeruginosa del esputo puede sobrevivir hasta 8 días en superficies secas. Por lo tanto, los centros hospitalarios y los espacios próximos que rodean a los pacientes con FQ deben considerarse contaminados hasta que no se los limpie adecuadamente, si se han atendido pacientes con infección crónica.

“... La evidencia más importante de la infección cruzada es la drástica reducción en la incidencia de Pseudomonas aeruginosa que se produjo como resultado de la segregación de los pacientes no infectados de los que padecían infección crónica”

Se considera que la infección cruzada con P. aeruginosa de otros pacientes es probable debido a que los hermanos a menudo son portadores de la misma cepa y a que cepas específicas se transmiten desde pacientes con infección crónica a otros que antes no se habían infectado, durante eventos sociales como los campamentos de verano e invierno. La proliferación epidémica de cepas resistentes a los antibióticos y la relación entre el aumento en el número de pacientes con infección crónica y el tiempo pasado en centros para el tratamiento de la FQ, también apuntan a la infección cruzada entre pacientes. La evidencia más importante de la infección cruzada es la drástica reducción en la incidencia de Pseudomonas aeruginosa que se produjo como resultado de la segregación de los pacientes no infectados de aquellos que padecían infección crónica. Si bien no es el tema principal de este artículo, cabe mencionarse que el tratamiento temprano y agresivo para aislar la P. aeruginosa redujo significativamente el número de pacientes con infección crónica de FQ, lo que dio como resultado una menor tasa de transmisión de la P. aeruginosa.

Adquisición de Staphylococcus aureus

A diferencia de la P. aeruginosa, puede observarse una frecuencia relativamente elevada (hasta el 10-30%) de portadores sanos de S. aureus, y se cree que la ruta de transmisión más importante a pacientes con FQ proviene de portadores sanos o pacientes que no padecen FQ, si bien se han informado casos de transmisión de S. aureus resistente a la meticilina entre pacientes con FQ. Se cree que el principal modo de transmisión se produce por contacto a través de las manos. Antes del descubrimiento de los antibióticos, la mayoría de los pacientes con FQ moría antes de los diez años de edad, y la mayoría de ellos de hecho sucumbía debido a infecciones pulmonares por S. aureus. Los exámenes microbiológicos regulares, seguidos de un tratamiento agresivo con antibióticos, pueden reducir a menos del 10% la prevalencia de pacientes con FQ con infección pulmonar crónica por S. aureus. Más aún: de este modo se disminuye el riesgo de adquirir S. aureus resistente a la meticilina en el centro para el tratamiento de FQ.

“... Una razón importante parece ser la infección cruzada, y hay varios informes de propagación entre pacientes con FQ, incluyendo el contacto social fuera de los centros para el tratamiento de la FQ”

Adquisición del complejo Burkholderia cepacia

El complejo B. cepacia consiste en varios de los denominados genomovares, algunos de los cuales pueden desembocar en infecciones pulmonares crónicas en pacientes con FQ. Los más comunes son B. cenocepacia y B. multivorans, pero, además, también se han reconocido B. cepacia, B. vietnamensis y B. gladioli como patógenos de la FQ. El complejo B. cepacia es responsable de diferentes patrones clínicos de infecciones pulmonares, siendo el más severo el síndrome B. cepacia. El complejo B. cepacia es una parte común de la microflora de la tierra y puede funcionar como un patógeno de las plantas. Además, el complejo B. cepacia fue aislado de tiendas que venden alimentos, bares de ensaladas, invernaderos, y puede ser más común en ambientes rurales que urbanos. Si bien la prevalencia total del complejo B. cepacia en centros para el tratamiento de FQ es relativamente baja, algunos centros tienen una prevalencia mayor (por ej., se reportó que a más del 31% de los pacientes con FQ en Toronto se les diagnosticó el complejo B. cepacia)².

Una razón importante parece ser la infección cruzada, y hay varios informes de propagación entre pacientes con FQ, incluyendo el contacto social fuera de los centros para el tratamiento de la FQ. Se informó de un famoso brote en el R.U. en 1990-92, donde los pacientes índice adquirieron la cepa del complejo B. cepacia en Canadá durante un campamento de verano, y luego la propagaron mientras asistían a clases semanales de gimnasia.

Investigaciones intensivas han identificado rutas de transmisión por contacto directo entre pacientes infectados y no infectados, como así también entre equipos contaminados. Una observación importante indica que los centros para el tratamiento de la FQ que no segregan a estos pacientes han sufrido una transmisión permanente del complejo B. cepacia.

Intervención en el control de la infección cruzada

En 1981, Dinamarca implementó la intervención mediante cohorte de pacientes con FQ y mejores precauciones en materia de higiene, a fin de evitar la transmisión de patógenos desde pacientes con FQ infectados a no infectados por contacto físico o por toser cerca unos de otros². El término cohorte significa dividir a los pacientes con FQ en subgrupos separados de acuerdo con el estado de la infección, y también segregar los pacientes geográficamente (en diferentes guardias o habitaciones) y/o segregar a los pacientes por tiempo (días diferentes).

El estado de “ser infeccioso” se basa en información bacteriológica y en si el paciente está infectado de modo intermitente (el patógeno está erradicado en controles posteriores y el paciente no desarrolla una respuesta inmunológica) o de modo crónico (el patógeno está actualmente aislado durante un período de 6 meses y / o el paciente desarrolla una respuesta inmunológica).

Ver a los pacientes con frecuencia permite detectar rápidamente la infección, permitiendo brindar un tratamiento temprano y así reducir el riesgo de transmitir el patógeno. La segregación de la cohorte (pacientes con la misma especie de bacteria) inhibe la transmisión de las bacterias por contacto físico o tos a personas que no están afectadas. De hecho, el tiempo promedio desde el primer aislamiento de P. aeruginosa hasta el brote de la infección pulmonar crónica por P. aeruginosa aumentó de 1 a 3 años después de implementar la cohorte de pacientes con FQ en Dinamarca.

Los pacientes con FQ en el centro para el tratamiento de la FQ de Copenhague en Dinamarca son segregados sobre la base de la identificación de las siguientes bacterias en sus vías aéreas inferiores:

1) no P. aeruginosa,
2) infección por P. aeruginosa intermitente,
3) infección crónica por cepa de P. aeruginosa sensible a los antibióticos,
4) infección crónica por múltiples cepas de P. aeruginosa resistentes, y
5) infección intermitente o crónica por organismos pertenecientes al complejo B. cepacia (cada paciente con complejo B. cepacia forma un cohorte único).

Lo ideal es que cada hospital cuente con cinco salas de guardia, pero la mayoría de ellos no las tiene. Los pacientes del cohorte 1 pueden ser hospitalizados con pacientes del cohorte 1, aunque en habitaciones diferentes, dado que los pacientes con colonias intermitentes tienen un menor número de bacterias y a menudo no producen esputo. También puede atenderse a pacientes de cohortes 1) y 2) los mismos días en clínicas para pacientes externos, dado que cohorte 2) se manifestó libre de P. aeruginosa en la última muestra de esputo tomada 4 semanas antes o está bajo tratamiento para P. aeruginosa. Cohortes 3) y 4) se atienden en días separados y todas las habitaciones de la clínica se limpian cada mañana con desinfectantes que contienen hipoclorito. Los pacientes con complejo B. cepacia son atendidos en habitaciones separadas, que se limpian después de cada paciente.

Además, el personal debe desinfectarse las manos con clorohexidina-etanol y cambiarse el delantal entre pacientes que pertenecen a diferentes cohortes, y entre pacientes con complejo B. cepacia. Después de utilizarlos para evaluar la función pulmonar, la hombrera, la boquilla y el broche para la nariz se cambian después de cada paciente y se esterilizan en etanol.

Para los cuatro primeros cohortes se recomiendan campamentos y eventos sociales separados, donde cada paciente con complejo B. cepacia se considera único, y por lo tanto se les recomienda que no tengan contacto con ningún otro paciente con FQ. Si un paciente con infección crónica (cohorte 3) o 4)) se deshace de las bacterias según lo indican las evaluaciones de los resultados negativos de los cultivos y la respuesta de los anticuerpos se normaliza, pueden asistir a campamentos si los cultivos siguen arrojando resultados negativos durante 6 meses.

Además de las precauciones universales generales para evitar la infección cruzada, la implementación de cohortes ha demostrado ser eficaz para evitar la contaminación cruzada con P. aeruginosa y el complejo B. cepacia. Atender a pacientes en días diferentes y desinfectar completamente la clínica entre cohortes permite implementar cohortes en la clínica para atención externa, y los pacientes de cohorte que ingresan al hospital pueden ser atendidos en salas de guardia separadas.

Claus Moser, MD, Ph.D se especializa en Microbiología clínica. Ha trabajado con el Profesor Høiby durante más de 10 años. Se interesa, entre otras cosas, por la investigación de enfermedades crónicas, en especial infecciones pulmonares crónicas por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con FQ, infecciones del tracto urinario en pacientes con lesiones en la columna vertebral, y la importancia de las respuestas inmunológicas durante las infecciones crónicas.

Niels Høiby, MD es Presidente del Departamento de Microbiología Clínica de la Universidad de Copenhague, Dinamarca. Es Presidente de la Conferencia de la Sociedad de Fibrosis Quística Europea 2006, y recientemente recibió el Premio al Logro Clínico Distinguido Richard C. Talamo.

Nota de la editora
Los Dres. Moser y Høiby tratan pacientes en Dinamarca dentro de un estándar sumamente elevado de cuidado. Agradecemos que hayan suministrado cierta información detallada sobre microbiología, el modo de infección y medidas para controlar la infección. Es importante comprender que existen medidas bien definidas para controlar la infección, como por ejemplo aquellas definidas por los Centros de EE.UU. para el Control y la Prevención de la Enfermedad (CDC, por sus siglas en inglés). Este artículo es producto de la consideración extensa y cuidadosa por parte de expertos internacionales en FQ, y agradecemos el esfuerzo que los Dres. Moser y Høiby realizaron para elaborarlo.

Referencias

1. Infection Control Recommendations Consensus Conference (Conferencia para el consenso de las recomendaciones para controlar la infección)

2. Cystic Fibrosis and Bronchiectasis (Fibrosis quística y bronquiectasis); Editor en jefe, Joseph P. Lynch, III, M.D.; Editor invitado, Bruce K. Rubin, M.D. Patient cohorting and infection control (Cohorte de pacientes y control de la infección). Christian Koch, Birgitte Frederiksen, Niels Høiby. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine (Seminarios de medicina respiratoria y cuidados críticos), 24 (6):703-715. 2003.

3. Johansen HK, Kovesi TA, Koch C, Corey M, Høiby N, Levison H. Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia infection in cystic fibrosis patients treated in Toronto and Copenhagen (Infección por Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia en pacientes con fibrosis quística tratados en Toronto y Copenhague). Pediatric Pulmonology (Pulmonología pediátrica), 26: 89-96. 1998.