Костни заболявания при CFРобърт
Робърт M.Арис, M.D.

Костните проблеми, които за първи път са описани като част от синдрома CF през 1979, започнаха да се появяват напоследък като често срещано усложнение при CF. Произхода на костите заболявания са сложнни.Някои изследвания, обаче показват, че 50-75% от възрастните със CF (AWCF) имат намалена костна плътност. Намалено количество и качество на костния минерал може да доведе до увеличена стенен на фрактури и кифоза/гърбавост/ или гръбначни изкривявания. Кифозата,която обикновено се появява след 50 год възраст при здравите хора,често се появявя по-рано при хора със CF (PWCF). Превенцията,ранното разпознаване и лечение са най-ефикасните стратегии за поддържане на добро здраве на котсите при PWCF.


Описание на костните заболявания при CF

Връзката на ниската костна плътност и остеопорозата

Повече от50 доклада съобщават за намалена костна плътност и повишаване на фрактурите при хора със CF. Намалената плътност на костния минерал е най-добрият индикатор за риск от счупвания.Остеопенията или намалената костна плътност на минерала (BMD) е нищо често срещано и при децата след пубертета и при възрастни със CF. Възрастните имат повече рискови фактори и затова са по-засегнати от BMD (виж фиг. 1). Според определението на Националната Фондация по остеопороза, 20-34% от възрастните със CF имат осеопороза ( чупливи кости). Но преобладаването на остеопения или ниска достига до 85% при изследването на възрастни със CF.

“Няколко проучвания потвърждават, че хората със CF , които имат по-висока степен на функциониране на белите дробове и по- добро хранене имат и по-силни кости”

Разбира се, данните относно BMD трябва да бъдат внимателно интерпретирани, защото трябва да бъдат взети предвид много фактори като малкия размер на тялото и малката структура на костите.Костните заболявания, които са във връзка със белодробните заболявания и недохранването стават все по-широко разпространени. По-младите и здрави индивиди е възможно да имат по-нормална костна плътност.Няколко изследвания показват, че хора със CF, които имат по-високи стоиности на функциониране на белите дробове и по-добър статус на храненеимат също и по-здрави кости.Пациентите със CF със сериозно пулмонално заболяване (FEV1 <30%) нуждаещи се от отпращане в център за трансплантации, често имат костно заболяване с доказателство за кифоза и минали фрактури на дългите кости, гръбначни прешлени или ръбра.

Костни заболявания при CF

Изследванията на костната плътност осигурява изключително много информация.

• Изследванията на костната плътност, проведени през последните няколко години при деца и възрастни, показват, че костните заболявания при CF започват приблизително или по време на бързия растеж в пубертета, когато децата със CF често започват да изостават от своите здрави връстници. Проучването предполага, че съществува дисбаланс в костното преобразуване, което причинява повишаване на фрактурите. Освен това, многогодишните проучвания сочат, че съществува повишена костна загуба при харата със CF.

• Изследванията сочат, че дисбаланса на някои химикали при всички хора съсCF, дори и тези без костни заболявания могат да бъдат засегнати от намалена костна плътност. Този дисбаланс при възрастните е влошен по време на внезапни настинки и болести на белите дробове. Но тези нарушения изчезват, когато инфекцията се лекува.

• Абсорбацията на калции в червата може да бъде по-малка при възрастите със CF, а отлагането на костен калции при децата със CF е по-ниска. По този начин, редукцията на отлагане на костен калции може да е причината за намалената костна маса.

• Повече от 20 доклада откриват, че има недостиг на витамин D при хората със CF. Причината за недостиг на витамин D при CF не е достатъчно изследвана, но вероятни фактори са недостатъмното излагане на слънчева светлина и намалената телесна мазнина.

• Индивиди със CF е възможно да станат неактивни поради намалена функция на белия дроб и продължителни лечения. Повечето изследвания на CF откриван връзка между цяластната активност или часовете на активност и степента на костна плътносто. Интересно е да се спомене, че степента е подобна на тази на основното население, а резултата е еднакъв. Ниската активност повлиява отрицателно на костната плътност.

• Ниската костна недостатъчност се появява и при около ~10% болни от CF с панкреасна задоволеност (и норбално храносмилане) което показва ролята на хронична инфекция или други фактори, предизвикващи лошо костно здраве.

• Предполагаеми 20-50% от хората със CF са лекувани съсглюкокортикоиди ( стероиди) за да се подобри функцията на белите дробове.Много, но не всички,проучвания са открили, че стероидното лечение е рисков фактор за ниската костна маса при CF. Връзката между употребата на стероиди и костната плътност е объркано от тежестта на заболяването, тъй като обикновено за стероидна терапия се избират по-болните пациенти. Хроничната глюкокортикоидна терапия при децата намалява растежа, забява пубертета и е възможна да компроментира пиковата костна маса, постигната в ранно юношество.

• Сниженият имунитет, така характерен за периода след белодробна трансплантация, може да задълбочи вече съществуващата ниска костна плътност при хора със CF. Пациентите със белодробна трансплантация имат влошаване с 1-5% в гръбначния стълб и бедрените кости през първите 6-12 месеца след транслантацията.Най-важното, пациентите с белодробна трансплантация имат много висока степен на фрактури, вариращи от 37%-42% , което вероятно се свързва с високата костна реорганизация, намалено качество на костите или повишена физическа активност свръх наложена на ниската костна плътност. Поради тази причина, хората със CF, с много ниска костна плътност и наличие на предишни фрактури могат да бъдат смятани за високорискови и да бъдат изключени от списъка за трансплантации по тази причина.

• Тъй като недохранването и употребата на кортикостероиди, липсата на физическа активност и сложността на заболяването често се припокриват е трудно да се определи отделния принос на всеки от тези фактори за костната плътност.



Клинична проява на костите заболявания при CF

“Освен честата гръдна болка, за която дават сведение пациентите, прешленните фрактури често остават неразпознати при ренгенова снимка, тъй като интерпретациите в повечето случаи са съсредоточени върху белите длобаве”

Няколко изследвания, (които предоставят “моментна снимка” на честотата и характеристиките на заболяване при население в определен момент), са установили по-висока степен на фрактури при индивиди със CF. Те са нормални при децата със CF , които по принцип имат по-добра костна плътност. Фрактурите могат да засегнат както дългите кости, прешленните, ребрата и гръдната кост и да са със степен от 12-41% - такива са били съобщени при юношите и възрастните индивиди със CF . Освен честата гръдна болка, прешленни фрактури остават често неразпознати при ренген, тъй като основната концентрация е върху белите дробове. Освен това, се докладва за кифоза при многа от проучванията на CF , което вероятно допринася за намаления ръст при 75% от хората със CF. Освен че причиняват болка и слабост, фрактурите на ребрата и прешлените са причина за деформации на гръдната стена, които намаляват функциите на белиа дроб, като например цялостния обем на белия дроб и наложен вителин капацитет, което може да попречи на ефективната кашлица да спъва прочистването на дихателните пътища и накрая да ускори заболяването.


Скрининг и лечение за оптимално здраве на костите при CF

Добавяне на витамин D

Все още не е решено какна е най-добрата стратегия на дозировка за може витемин D да получи най-оптималните серумни нива при хора съсCFр нужни са повече изследвания. Едно обобщение на литература за добавяне на витамин D от Напътствияза клинична практика поCF в западните страни показва,че препоръчваните дози за възрастни са често неадекватни за получаване на оптимални серумни нива.

Добавяне на калции и витамин К

До днес, не е имало случайни контролни проби на тези добавки при CF. При отсъствието на данни, които да са специално за CF, добавянето на калции и витамин К трябва да е според справката за населението. Преценка може да бъде направена от диетолози, които са към CF центровете.

Терапия на заместване на хормони (HRT)

Едно изследване на добавяне на тестостерон [200mg (694mmol) с интрамускулни инжекции на всеки 3 седмици] при младежи отбеляза напредване в растежа и сексуално озряване след 12 месеца. Проби на естроген за жените със CF и забавен пубертет или преждевременна менопауза не са били проведени. Сложната същност на костните заболявания при CF и рисковата/полезна дома за HRT налага индивидуализиране на лечението.

Антирезорптивне агенти

Бисфосфонат,най-често изпалзвания антирезорптивно лекарство ( лекарства, които намаляват чупенето на костите и препазва от фрактури), е тестван при няколко изследвания при възрастни със CF. Клиничните проби на тези ликарства при деца със CF не е извършвано до този момент. Необходимо е да споменен няколко потенциални теми относно безопасността при орално приеманите бисфосфонати. Въздействието на ерозивното хапче може да бъде по-високо тъй като хората със CF имат по-голамо влияние на гастроезофегалния оттегляне. Намаляването на дозата на веднъж седмично или месечно може да подобри сгъстяването.Ето преглед на извършените изследвания.

• Памидронат (30 mg IV на всеки 3 месеца) беше първият бисфосфонат, използван при възрастни съсCF, защото той премахваше потенциалните проблеми свързани с оралния малабсобризъм. И докато значими подобрения в гръбначния стълб настъпват след 6 месеца, както и цялоста костна плътност на бедрата, появиха се и съществени нежелани ефекти (осра болка в костите, треска и флебит при почти ¾ от пациентите) при употребата на панмидронат. Лечение с преднизон се използва като предпазно за нежеланите деъствия.По тази начин, 3-5 дневно приемане на преднизон може да е пелизно преди памидроната.

• Две изпитания са на път за пациенти със CF с най-новия интравенозен бисфосфонат, золедронна киселина. Непубликувани коментари твърдят, че е ефикасно, но както и памидроната, тя се свързва с болки в костите. При едно изпробване при пациент с белодробна трансплантация,панидроната даде резултат в сериозни подобрения на минералната костна плътност, без нежелателни ефекти.

• Алендронат (10 mg/ на ден орално) също се оказва обещаващ при лечението на костни заболявания при CF в едно доста добре оформено клинично изпитание. При пациентите лекувани с алендронат костната плътност на гръбнака и бедрените кости се увеличи. Предстоят и други изследвания на лечението със алендронат при хора със CF.

• До днес, нито едно проучване не е направено с иезидронат.


Изводи

Костните заболявания са толкова често срещани поради увеличаване продължителносттта на живота на хората със CF през последните няколко десетилетия.При по-добро диагностициране и с повече внимание към проблема, костната плътносто може да бъде лекувана преди да се появят гръбначни изкривявания и фрактури поради чупливодт, така че да могат хората със CF да продължат да очакват подобряване на качеството и продължителността на живота си.

Бележки

Благадаря на множеството CF пациенти, участвали в кленичните изпитания, което позволи на изседванията да вървят напред в тази област.Благодаря също и на Сю Браун, MD, Гейл Лестър, PhD и Давид Онтйес, MD за постаянната им подкрепа през последните десет години.


Робърт Арис е доцент по медицина вуниверситета в Северна Каролина на Чапел Хил (САЩ). Той има дълготраен интерес в костните усложнения при CF, и е автор и съавтор на 20 изследвания и рецензии, глави от книги и е бил председател на няколко симпозиума на национално ниво по темата.Интересува се и от белодробна трансплантация, особено когато се отнася до хора със CF.Автор е на повече от 30 статии за изследвания и глави от пкниги, отнасящи се до клиничните аспекти на трансплантацията и основна имунология на отхвърлянето и е бил председател намного симпозиуми по темата.Можете да се свържете с него на този email: aris@med.unc.edu