La survie des patients atteints de la mucoviscidose s’est énormément améliorée depuis les dernières 40 années. Nous estimons qu’un enfant né avec la mucoviscidose a maintenant 80% de chance d’atteindre l’âge de 40 ans. Cette survie améliorée a été atteinte grâce à une thérapie intensive et agressive. Il a été démontré que les soins suivis dans un centre spécialisé, et donnés par une équipe de professionnels de la santé formés et avec de l’expérience, sont essentiels pour un suivi du patient optimal et de meilleurs résultats.
De meilleurs résultats sont obtenus grâce à des évaluations cliniques fréquentes, aux suivis des complications, et aux interventions agressives des médecins et autres soignants, spécialement formés à la gestion de la mucoviscidose. Le niveau des soins devraient définir les prestations de service nécessaires afin d’offrir des soins satisfaisants. Plusieurs normes* ont été écrites avec pour objectif d’assister les aides soignants spécialistes de la mucoviscidose dans l’évaluation et le suivi des patients, la détection de complications et la prévention de détérioration clinique.
A un jeune âge, la mucoviscidose est souvent (mais pas toujours) caractérisée par un bien être, peu de symptômes et une résistivité fonctionnelle. Avec l’introduction de nouvelles thérapies pour la mucoviscidose, la progression apparente des maladies pulmonaires est lente. Les examens des fonctions pulmonaires sont généralement normaux en bas âge. Cependant, une dégénérescence subaiguë lente peut être présente avec ou sans exacerbations aiguës.
« … les patients et leurs parents peuvent être réticents de suivre des traitements fastidieux afin d’empêcher une dégénérescence lente et non apparente »
Le traitement agressif des exacerbations aiguës est une méthode courante de soins contre la mucoviscidose. Cependant, les patients et leurs parents peuvent être réticents de suivre des traitements fastidieux afin d’empêcher une dégénérescence lente et non apparente. De telles thérapies peuvent nécessiter des séances de kinésithérapie quotidiennes longues et fatigantes, d’inhalation et de support nutritionnel, qui sont difficiles à accomplir pour beaucoup de patients atteints de la mucoviscidose et leurs parents. La sensation ou l’apparence de bien être donne une mauvaise impression que la maladie n’est pas active et néanmoins réduit la motivation de suivre les soins quotidiens contre la mucoviscidose. Une dégénérescence subaiguë lente est associée à une inflammation bronchique et la croissance de bactéries qui peuvent entraîner d’avantage de dommages des poumons et le développement d’une bronchectasie, une situation qui est irréversible.
« l’implémentation de règles d’hygiène effectives à l’intérieur et à l’extérieur des centres pour la mucoviscidose »
Une thérapie précoce et agressive effectuée quand il n’y a aucun signe apparent de maladie pulmonaire peut retarder le développement et la progression de la maladie. Les stratégies actuelles pour une intervention précoce sont :
• un diagnostique précoce,
• l’introduction précoce d’une thérapie d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires,
• une augmentation précoce du drainage des muqueuses par l’assistance de drogues,
• un support nutritionnel précoce et l’implémentation de
• règles d’hygiène effectives à l’intérieur et à l’extérieur des centres pour la mucoviscidose
Les études conçues pour évaluer les effets des différentes thérapies pour les maladies pulmonaires précoces doivent inclurent un grand nombre de patients qui doivent être suivis pendant plusieurs mois voire plusieurs années, afin de montrer un petit effet. Cependant, il peut s’avérer impossible d’évaluer les effets de la thérapie lors de la cure précoce de la mucoviscidose à moins que des examens plus sensibles, qui évaluent l’efficacité du traitement et surveillent la progression des dommages précoces des poumons, soient trouvés.
Les critères d’évaluation clinique pour la détermination des réactions aux traitements incluent l’évaluation de l’infection, de l’inflammation ou des changements structurels. Les marqueurs de remplacement actuels qui ont été utilisés pour évaluer les effets des traitements précoces contre la mucoviscidose comprennent :
• Des examens fonctionnels respiratoires
• La culture de crachats
• Des marqueurs inflammatoires
• Des radiographies pulmonaires, TDM-HR
• L’état nutritionnel
• Les taux d’exacerbations et la nécessité d’un traitement antibiotique
Examens de la fonction pulmonaire
Les examens de la fonction pulmonaire sont importants pour mesurer la sévérité de la maladie et pour le diagnostique de la mucoviscidose. Les mesures données comprennent le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde), et VEMS a été démontré comme étant le prédicateur clinique le plus fort de mortalité pour la mucoviscidose et comme le critère d’évaluation essentiel dans beaucoup d’examens cliniques. La spirométrie nécessite de la coordination et la collaboration du patient, et peut être pratiquée chez les enfants de plus de 5-6 ans. Des rapports récents ont démontré que les enfants aussi jeunes que 2 ans peuvent produire une Spirométrie fiable. Cependant, chez la plupart des enfants de cet âge, les résultats sont normaux et dans la plupart des cas ils ne peuvent pas objectiver les inflammations sous-jacentes et/ou les changements structurels minimums. La spirométrie n’est donc pas un bon critère d’évaluation pour évaluer les réactions aux traitements précoces.
Ainsi, la fonction pulmonaire, étant considérée comme le « gold standard » des maladies pulmonaires de la mucoviscidose, est insuffisante pour montrer les dommages et les réactions aux traitements précoces.
Le rôle des examens de la fonction pulmonaire pendant la petite enfance reste flou. Plusieurs études ont montré que comparés aux nourrissons normaux, les nourrissons atteints de la mucoviscidose ont des variations de volume pulmonaire et de fluage maximum indiquant une inflammation précoce dans les petites voies respiratoires. Cependant, ces mesures nécessitent une sédation, et elles manquent d’équipement standardisé et des techniques qui empêchent leur utilisation régulière. Ainsi, la fonction pulmonaire, étant considérée comme le « gold standard » des maladies pulmonaires de la mucoviscidose, est insuffisante pour montrer les dommages et les réactions aux traitements précoces.
Culture bactérienne
Les infections pulmonaires bactériennes aiguës et surtout chroniques sont responsables de la plupart de la morbidité et de la mortalité chez les patients atteints de la mucoviscidose. Afin d’empêcher les infections chroniques à pseudomas, un traitement anti-pseudomonal précoce « intensif » a été recommandé pour éliminer les infestations intermittentes. Les nourrissons et les jeunes enfants ont souvent des infections respiratoires, c’est pourquoi le diagnostique d’infestation de bactéries dans les poumons ou d’infection est crucial. L’équipe spécialiste en mucoviscidose doit prendre, à ce moment, l’opportunité de parler avec les parents et les patients des moyens d’augmenter le suivi de la thérapie recommandée. La thérapie par l’usage d’antibiotiques prophylactiques devrait être introduite à temps et les mesures d’hygiène effectives enseignées aux parents et aux patients.
« LBA…paraît être la méthode la plus sensible et précise afin d’obtenir des cultures respiratoires chez les nourrissons et les jeunes enfants »
Certaines espèces de bactéries peuvent aussi produire une surinfection entre les patients atteints de la mucoviscidose lorsqu’ils fréquentent les centres pour la mucoviscidose ou lors d’activités sociales. Il est donc recommandé d’obtenir les cultures de crachats à chaque visite de routine à la clinique. Les nourrissons et les jeunes enfants ne produisent pas de crachats sur demande et d’autres méthodes doivent être utilisées afin d’obtenir des spécimens qui identifieront le type de bactéries présentent dans le système respiratoire inférieur. Ces méthodes comprennent :
• des aspirations rhino-pharyngiennes
• des échantillons de toux
• des aspirations de crachats par induction
• des examens sérologiques
Cependant, la bronchoscopie et le lavage bronco-alvéolaire (LBA est un lavage des voies respiratoires et des poches d’air (alvéoles) par solution saline pour la guérison des cellules inflammatoires), paraissent être les méthodes les plus sensibles et précises afin d’obtenir des cultures respiratoires chez les nourrissons et les jeunes enfants. Plusieurs études faites sur les aspirations trachéales ou les cultures par LBA ont montré la croissance des bactéries pathogènes dans les cultures de spécimens respiratoires de nourrissons qui n’avaient pas de maladie pulmonaire apparente. Les résultats d’une étude multicentre récente d’Amérique du Nord, où des bronchoscopies ont été faites annuellement depuis le diagnose chez le nourrisson, a montré qu’à 1 an, des bactéries pathogènes se sont développées dans les cultures de LBA dans 65% des nourrissons, dans 13% des cas le développement était dense. Le taux de croissance dense augmente à presque 40% des enfants à 2 et 3 ans, avec une augmentation des taux de pseusonomas de 8% à un an à presque 20% à 3 ans Donc, les bactéries pathogènes sont présentes dans les voies respiratoires d’une minorité de nourrissons, bien que beaucoup d’entre eux sont asymptomatiques.
« ..effectuer des bronchoscopies sur des nourrissons et jeunes enfants nécessite une anesthésie et le procédé est considéré comme plutôt invasif. »
Le suivi du développement des bactéries chez les nourrissons suite à une thérapie peut être un avantage pour l’évaluation de la réaction à la thérapie. Cependant, effectuer des bronchoscopies sur des nourrissons et jeunes enfants nécessite une anesthésie et le procédé est considéré comme plutôt invasif. Des complications comme l’aspiration ou la propagation de l’infection peuvent aussi se produire. Ceci n’est donc pas pratiqué systématiquement pour évaluer la réaction aux interventions précoces ou aux thérapies chez les patients atteints de la mucoviscidose.
Radiographie pulmonaire et Tomodensitométrie haute résolution (TDM-HR)
L’étude d’images peut permettre de définir les changements qui peuvent être précoces et présymptomatiques. Ils ne nécessitent pas d’effort et peuvent être pratiqués à tout âge, et permettent d’identifier les différences régionales et les anomalies des voies respiratoires. Les radiographies pulmonaires ne sont pas considérées comme une mesure sensible des maladies pulmonaires. Les changements précoces ne sont pas spécifiques, ils sont difficiles à définir d’une manière généralisée et sont insensibles à la détection des changements précoces.
La TDM-HR démontre une meilleure corrélation avec les exacerbations des voies respiratoires et est plus sensible pour le suivi de la progression des maladies pulmonaires
La TDM-HR peut montrer des anomalies structurelles précoces chez les nourrissons avant qu’ils ne montrent aucun symptôme. La TDM-HR permet d’identifier les maladies pulmonaires chez les enfants dont les poumons sont considérés comme normaux par les examens des fonctions pulmonaires. Dans une étude, 14% (5 sur 37) des enfants avec des examens de la fonction pulmonaire normaux avaient une bronchectasie dans 4 ou plus des 5 lobes de leurs poumons. La TDM-HR démontre une meilleure corrélation avec les exacerbations des voies respiratoires que les examens de la fonction pulmonaire ou les radiographies, et sont plus sensibles pour le suivi de la progression des maladies pulmonaires Pour évaluer les maladies pulmonaires de la mucoviscidose lors d’examens cliniques par l’utilisation de la TDM-HR, une standardisation de la procédure et du résultat est nécessaire afin qu’une comparaison de chaque étude puisse être faite. Les jeunes enfants ont besoin d’une sédation afin de faire cet examen et il est nécessaire de déterminer les risques d’exposition aux radiations et de comparer ceux-ci à la précision, l’exactitude et la fiabilité de la TDM-HR lors de l’évaluation des maladies asymptomatiques précoces.
Marqueurs inflammatoires
« .. La capacité d’obtenir des spécimens par des inductions de crachats ou des lavements nasaux pourrait permettre l’exploration de cette méthode prometteuse pour l’évaluation des effets des thérapies et précocement.»
Les études sur le LBA chez les enfants identifiés comme étant atteints de la mucoviscidose ont démontré une inflammation pulmonaire précoce même avant le développement de la colonisation bactérienne. Ces études ont montré que cette inflammation était présente chez les nourrissons aussi jeunes que 4 semaines (avec aucune colonisation bactérienne), et s’il existait une colonisation bactérienne par un agent pathogène lié à la mucoviscidose, la réaction inflammatoire était d’autant plus renforcée. Il n’y avait aucune relation pure avec l’état clinique ou la sévérité des symptômes. Comme l’inflammation peut être démontrée pendant les étapes précoces des maladies pulmonaires de la mucoviscidose, ceci peut servir comme un bon marqueur d’une maladie précoce. Plusieurs études conçues pour l’évaluation des effets des interventions dans les cas atteints de la mucoviscidose ont montré que chez un petit nombre de patients il y a eu des améliorations des niveaux des marqueurs inflammatoires suite à la thérapie. Comme les spécimens peuvent être obtenus chez les enfants par des inductions de crachats ou des lavements nasaux, il est peut-être possible d’explorer cette méthode prometteuse pour l’évaluation des effets des thérapies précocement.
Registres des patients atteints de la mucoviscidose
Comme la vitesse de développement des maladies pulmonaires chez les patients avec une maladie bénigne est lente, un grand nombre de patients est nécessaire afin de pouvoir détecter tous petits changements. L’avantage d’utiliser des informations depuis les registres des patients atteints de la mucoviscidose, est que ces registres donnent des informations sur beaucoup de patients. Ceci permet de diviser les patients en sous-groupes comme celui du sexe, de l’âge et des génotypes. L’analyse de millier de patients peut compenser les imperfections des études rétrospectives, où les détails des interventions sont souvent inconnus. La standardisation des soins suivant les normes récentes peut améliorer la qualité des informations tirées des registres. La collection d’informations sur les fonctions pulmonaires, les résultats radiographiques, les paramètres nutritionnels, le nombre d’exacerbations ou les proportions de patients étant sans exacerbations serait utile pour évaluer les changements minimaux chez les patients avec une maladie précoce. Dans l’idéal, un registre de patients global qui collecte les informations des patients dans le monde entier serait l’outil le plus puissant pour étudier les petits changements dans les sous-groupes.
En conclusion, plusieurs méthodes d’étude peuvent indiquer la présence précoce d’une infection, d’une inflammation et de changements structurels dans les poumons des jeunes patients atteints de la mucoviscidose. Une intervention précoce, quand ces changements ne sont pas forcément apparents, peut éviter ou inverser la progression de la maladie. Les méthodes actuelles pour évaluer les changements précoces dans les maladies pulmonaires de la mucoviscidose ont des limitations. Leur sensibilité à détecter des changements précoces est faible, et ils ont une capacité limitée à évaluer la nature exacte et le type de l’infection ou la maladie. Beaucoup de ces études ne peuvent pas être faites chez les jeunes enfants non coopératifs. Du fait qu’il est actuellement difficile et invasif de tester les nourrissons pour des dommages pulmonaires précoces, et dans beaucoup de centres ces examens ne sont pas disponibles, une intervention précoce avec de la kinésithérapie, des mucolytiques et des antibiotiques devrait être pris en considération pour les enfants asymptomatiques sans faire appel à ces examens sophistiqués. Des marqueurs précis et faciles à utiliser sont nécessaires afin d’évaluer une maladie précoce chez les enfants, de préférence avant que la maladie devienne symptomatique. Il y a de fortes chances qu’une intervention précoce évitera la progression de la maladie, mais on ne sait toujours pas si une intervention précoce peut entraîner l’inversion d’une maladie précoce.
Professeur Eitan Kerem, M.D., diplômé de la Hebrew University Hadassah Medical School en 1982. Il a complété une résidence en pédiatrie et a obtenu un titre universitaire de trois ans en Pulmonologie Pédiatrique dans le service de Pulmonologie à l’hôpital pour Enfants Malades de Toronto au Canada. Il est actuellement Professeur Associé en Pédiatrie à la Hebrew University, Hadassah Medical School et Chef du Service de Pédiatrie à l’Hadassah University Hospital à Jérusalem. Il fait aussi parti du conseil d’administration du ECFS (European Cystic Fibrosis Society – Société Européenne de la Mucoviscidose ) Sa recherche se porte sur l’association entre le génotype et le phénotype des maladies respiratoires, et l’interaction des facteurs environnementaux avec les maladies génétiques et leurs influences sur la sévérité de la maladie.
* Kerem E, Conway S pi, Elborn S pi, Heijerman H pi, groupe d’étude du Consensus. Normes des soins chez les patients atteints de la mucoviscidose : Un Consensus européen. J Cyst Fibros 4:7-26, 2005.
Notes de l’éditeur : Pour une liste des références et pour plus de lecture à ce sujet, envoyer un mail à editor @ cfww.org
