Verhaltensaspekte in der Ernährung bei Kindern mit CF

Lori J. Stark, PhD, ABPP
Professorin für Pädiatrie
University of Cincinnati College of Medicine

Direktorin
Abteilung für Verhaltensmedizin & Klinische Psychologie
Pädiatrisches Krankenhaus Cincinnati Children’s Hospital Medical Center

Kindern mit CF wird normalerweise geraten, im Vergleich zu Kindern gleichen Alters und Geschlechts ohne CF 120 bis 150% der empfohlenen, energetischen Tagesdosis (RDI) aufzunehmen, wobei 40% der Energie aus Fetten stammen soll. Die Vorteile einer Einhaltung der Energieempfehlungen sind zahlreich und werden immer offensichtlicher. Eine hohe Energieaufnahme ergibt einen Gewichtszuwachs und ein besseres, prozentual altersgerechtes Gewicht. Ein höherer Gewichtsstatus wird mit einer besseren Lungenfunktion und einer längeren Überlebensdauer assoziiert. Die Familien der mit CF erkrankten Kinder sind sich der Bedeutung des Gewichtszuwachses und der Erlangung der optimalen Gewichts- und Größenwerte für ihre Kinder wohl bewusst. Unsere Studien und die anderer auf dem Gebiet der Ernährung zeigen, dass dieses Wissen normalerweise zu einem verstärkten Stress in den Familien statt zu dem gewünschten Ergebnis hinsichtlich eines besseren Ernährungsstatus der Kinder mit CF führt. Oft beschreiben die Familien die Mahlzeiten als ein Schlachtfeld und fühlen sich, als ob sie diesbezüglich bei der Betreuung ihrer Kinder mit CF fehl schlagen würden. 1,2 Die Eltern verstehen ganz offensichtlich, dass die Ernährung wichtig ist, erhalten aber keine Anleitung, wie sie mit ihren Kindern arbeiten müssen, um diese wichtige Behandlungskomponente umzusetzen. In diesem Artikel möchten wir die Elemente des eingreifenden Verhaltens, im Sinne von „das Sagen haben“, untersuchen, und wie diese Elemente sich auf Barrieren bei der Diäteinhaltung bei Kindern mit CF und ihren Familien auswirken.

Eine der ersten Strategien, die die Eltern der mit CF erkrankten Kinder anwenden, um sie zum Essen anzuregen, besteht darin, sie länger am Tisch zu halten. In unserer Untersuchung haben wir herausgefunden, dass Kinder mit CF 6 Minuten länger zu Mittag essen als Kinder ohne CF, und viele Kinder dieser Studie haben 30 bis 45 Minuten am Mittagstisch gesessen.

Als wir uns angesehen haben, was während des Mittagessens geschah, fanden wir heraus, dass alle Kinder in der zweiten Hälfte des Mittagsessens im Vergleich zur ersten Hälfte weniger essen und dass sie mehr Verhaltensstrukturen aufweisen, die mit der Nahrungsaufnahme nicht kompatibel sind, wie das Zurückweisen von Nahrungsmitteln, das Verweigern der Bitte der Eltern zu essen und sogar dem Aufstehen vom Tisch. Betrachten wir das Verhalten der Eltern, sehen wir, dass die Kinder im Verlauf der Zeit das Interesse am Essen verlieren, und dass während der zweiten Hälfte der Mahlzeit die Eltern ihr Bemühen verstärken, die Kinder zum Essen anzuregen, indem sie Nahrungsmittel anbieten, Essbefehle erteilen, das Kind zum Essen anhalten und es sogar füttern.

Dies galt für Eltern von Kindern mit und ohne CF. Auch wenn die Kinder mit CF und ihre Eltern das gleiche Verhalten zeigten, unterschieden sie sich von Kindern ohne CF und ihren Eltern in der absoluten Anzahl der Male, bei denen die Kinder sich dem Essen widersetzten und in der Anzahl der Versuche, die die Eltern unternahmen, das Kind zum Essen anzuregen. Die Kinder mit CF und ihre Eltern zeigten diese Verhaltensweisen fast doppelt so häufig. Die Kinder länger am Tisch verweilen zu lassen, ist also wirkungslos und führt zu stressigeren Mahlzeiten. Die Methoden, die Eltern normalerweise anwenden, um zum Essen anzuregen (Beschwatzen, Befehlen, Überreden und Füttern) zeigen keine Wirkung. Diese Methoden funktionieren bei keinem Elternteil und schlagen normalerweise fehl, da sie negativen Verhaltensformen (denen, die mit dem Essen nicht kompatibel sind) größere Beachtung zukommen lassen als den positiven Verhaltensstrukturen beim Essen. Kinder lieben die Aufmerksamkeit der Eltern zu erregen, selbst auf negative Weise.

Begegnen Sie Ihrem Kind auf unterschiedliche Art und Weise:

• Zuerst sollten sich die Eltern und die Teams gesundheitlicher Betreuer beim Umgang mit Kindern mit CF bewusst sein, dass die Einhaltung der CF-Diätempfehlungen harte Arbeit bedeutet und das die Kinder dabei ihr allgemeines Völlegefühl überschreiten müssen (zumindest zu Beginn, während sie sich daran gewöhnen, mehr Energie beim Essen aufzunehmen). Schließlich haben etliche Studien gezeigt, dass Kinder mit CF genau so viel essen wie Gleichaltrige ohne CF, eben nur nicht die nötigen Extraportionen gemäß den CF-Diätempfehlungen.
• Betonen Sie zweitens dem Kind gegenüber die Vorteile einer verstärkten Energieaufnahme, um es beim Einhalten seiner diätetischen Behandlungsempfehlungen zum Partner zu machen. Die Vorteile umfassen auch das Vorhandensein von Energie, die Kinder zum Spielen, Herumlaufen, Sport betreiben, Wachsen usw. benötigen. Eine Gewichtszunahme wird von Kindern normalerweise nicht als Vorzug identifiziert, und tatsächlich haben Mädchen mit CF ihre Angst ausgedrückt, „dick zu werden“. Eine Gewichtszunahme sollte also nicht im Mittelpunkt stehen, wenn man mit Kindern über eine größere Energiezufuhr spricht.
• Drittens empfehlen wir, Mahlzeiten nicht länger als 20 Minuten dauern zu lassen. Und zwar, weil es eine bei allen Menschen auftretende, biologische Reaktion gibt, bei der der Magen dem Gehirn nach 20 Minuten essen meldet, dass er gefüllt ist. Daher tritt wahrscheinlich nach 20 Minuten eine verminderte Esslust ein.
• Konzentrieren Sie sich viertens darauf, den Kindern möglichst viel Energie innerhalb der ersten 20 Minuten zukommen zu lassen, indem Sie dem Essen und dem Verhalten Beachtung schenken, das das Essen unterstützt (wie Nahrung auf die Gabel zu nehmen, Bissen nach Bissen einzunehmen, schnell zu kauen, schnell zu schlucken, Nahrungsmittel auszuprobieren und aufzuessen), dabei Komplimente und Lobe aussprechend. Da Kinder mit CF genau so viel essen wie andere, kann zu zahlreichen Gelegenheiten beim Essen gelobt werden. Seien Sie bei Ihren Komplimenten enthusiastisch und spezifisch, „Kate, ich finde es toll, wie Du drei große Bissen von Deinem Hamburger genommen hast!" “Tolle Idee, Sam, die Gabel zu füllen, während Du diesen Bissen noch kaust."

Komplimente erreichen verschiedene Dinge:

• Sie lehren einem Kind die Verhaltensweisen, die Eltern lieben, und zwar ohne Nörgeln und Anweisungen. Kinder lieben es, die Aufmerksamkeit Erwachsener zu erregen und werden jedes Verhalten (positiv oder negativ) zeigen, das ihnen die Beachtung eines Erwachsenen sichert. Wenn die Aufmerksamkeit der Eltern auf ein Verhalten folgt, dann wird dieses Verhalten öfter auftreten. Bereits durch das Loben guten Essverhaltens schenken Eltern diesem Verhalten Beachtung, und die Verhaltensweisen werden zunehmen.
• Außerdem verstärken Komplimente das Selbstvertrauen des Kindes, dass es ein gewünschtes Verhalten zeigen kann, da die Eltern sich darauf konzentrieren, was das Kind unternimmt anstatt dem, was es nicht tut.
• Schließlich verstärkt Lob die Eltern-Kind-Beziehung, da man sich aufs Positive konzentriert.

• Fünftens sollten Sie Verhalten, die das Essen stören, wie Trödeln, übermäßiges Kauen, übermäßiges Reden, Beschwerden über das Essen und keinen Hunger zu haben, ignorieren oder nicht beachten. Wenn ein Verhalten durch Beachtung belohnt wird und es öfter auftritt, dann gilt auch Schimpfen, Anweisungen geben und Überreden als Beachtung und kann den Wunsch der sich falsch verhaltenden Eltern, weg zu gehen, häufiger auftreten lassen. Seien Sie also damit wählerisch, was Sie beachten, und schenken Sie dem keine Beachtung, wenn das Kind nicht isst. Der Trick ist, dass Sie, sobald das Kind beginnt zu essen oder auch nur etwas auf die Gabel zu nehmen, dieses Verhalten loben. Wenn Eltern alles beachten oder ignorieren, versteht das Kind nicht, welches Verhalten die Eltern mögen und wird alles in gleicher Weise vornehmen.
• Bieten Sie Belohnungen für das Erreichen energetischer Zielwerte an, sei es, dass dieses Ziel ein spezifischer Kalorienwert ist oder spezifische Nahrungsmengen bei einer Mahlzeit darstellen. Die beste Methode hierzu ist, einen Vertrag auszuhandeln. Zum Beispiel stellen die Eltern und das Kind spezifische Verhaltens- und Energieziele auf, die das Kind bei einer Mahlzeit und im Verlauf des Tages erreichen sollte, sowie die Belohnungen, die das Kind beim Erreichen dieser Ziele erhält. Das schriftliche Festhalten dieser Ziele und Belohnungen in Verbindung mit der Identifizierung der Vorzüge von mehr Energie mit dem Kind, lässt die Eltern und die Kinder zu Partnern beim Erreichen dieses Ziels werden.
• Belohnungen sind KEINE Bestechungen. Belohnungen gibt es für eine gut getane Arbeit.
• Soziale Belohnungen, wie dem Kind die Möglichkeit zu geben, ab und zu mit einem Elternteil Aktivitäten unternehmen zu können, die sie normalerweise nicht regelmäßig miteinander durchführen, wie ein Brett- oder Kartenspiel zu spielen oder einige Körbe mit dem Elternteil zu werfen. Wir haben herausgefunden, dass all diese Unternehmungen bei Kindern sehr beliebt sind.
• Aktivitäten, die das Kind gern unternimmt, wie Video- oder Computerspiele, stellen auch eine gute Belohnung dar. Durch die Nutzung beliebter Aktivitäten als Belohnungen können Kinder lernen, dass das Sorgen für sich selbst und das Erreichen ihrer Behandlungsziele gute Dinge nach sich ziehen können. Dies steht im Gegensatz zu der Behandlungsmethode, die normalerweise Zeit in Anspruch nimmt, die für Lieblingsaktivitäten vorgesehen sein könnte. Indem man sagt, „Wenn Du Dein gesamtes Hähnchen und alle Kartoffeln isst und Deine Milch trinkst, kannst Du heute Abend 15 Minuten Videospiele spielen“, lehren wir die Kinder, dass sich aus der Aufnahme von mehr Energie gute Dingen ergeben können.

Nähern Sie sich der Diät auf unterschiedliche Weise

Eltern, die an unserer Interventionsstudie teilgenommen haben, haben uns im Spaß erzählt, dass es immer besser ist, wenn ihr Kind „noch einen Löffel mehr isst“, als wenn dies nicht geschieht, und dass sie bei den Mahlzeiten stets versuchen, ihr Kind mit CF dazu anzuhalten, mehr Nahrung aufzunehmen. An einem nicht deutlich erkennbaren Haltepunkt während der Mahlzeit beginnen Eltern und Kinder eine Schlacht auszutragen, da die Eltern sich stets gezwungen sehen, das Kind dazu aufzufordern, noch etwas zu essen. Die Eltern haben uns erzählt, dass die einzige Möglichkeit zu wissen, dass ihr Kind wirklich satt ist, darin besteht, dass das Kind nichts mehr isst, noch nicht mal einen Bissen mehr.

• Eine Verhaltensweise zur Verringerung der Schlachten bei den Mahlzeiten ist die Festlegung klar definierter Energiezielwerte. Dies kann vor Beginn der Mahlzeit durch 1) Kalorienberechnung durch Abwiegen und Messen der Nahrungsmittel oder 2) indem dem Kind Portionen serviert werden, von denen man weiß, dass er oder sie sie aufessen wird, geschehen sowie durch die Festlegung der Erwartungen dessen, was das Kind essen muss, um sich die spezielle Belohnung zu verdienen.
• Die Festlegung eines zu erreichenden Energiewertes je Mahlzeit und pro Tag gibt Eltern Anhaltspunkte. Außerdem erhalten Eltern dadurch ein sofortiges Feedback, dass ihr Kind genug gegessen hat, wobei beiden, Eltern und Kindern, ein Gefühl von Pflichterfüllung anstatt von Unsicherheit und Fehlverhalten am Ende der Mahlzeit übermittelt wird.
• Sollte ein Kind mehr essen müssen, um den CF-Diätempfehlungen gerecht zu werden, dann erhöhen Sie die Energieaufnahme langsam, indem jeweils nur eine Mahlzeit anvisiert wird. Durch die Anhebung der Energiezielwerte Mahlzeit für Mahlzeit wird es den Kindern ermöglicht, die verstärkte Energieaufnahme ohne Übermaß anzupassen. Außerdem erlaubt es den Eltern, ihre Mahlzeitenplanung abzuändern, um hochenergetische Nahrungsmittel einzubringen, die Kinder mit CF benötigen. Arbeiten Sie daran, die Energie in einer Mahlzeit 1 bis 2 Wochen lang anzuheben, bevor sie zur zweiten Mahlzeit übergehen. Ein Anheben um nur 150 Kalorien pro Mahlzeit kann einen langen Weg bedeuten, bis den Diätempfehlungen mit der Zeit entsprochen wird.
• Bei der Zunahme der Energieaufnahme ist es eine gute Idee, mit einer Essmöglichkeit zu beginnen, die oft übersehen wird, und bei der Eltern Essen reichen können, die nur wenig Vorbereitungen benötigen: Snacks. Servieren Sie 2 bis 3 Snacks täglich, und nehmen Sie hierfür energiereiche Nahrungsmittel. Ein Snack ist eine großartige Möglichkeit, das zusätzliche Fett aufzunehmen, das Kinder mit CF brauchen, um gesund zu bleiben. Ein Snack ist die richtige Zeit, eine Zuckerstange oder eine Tüte Kartoffelchips zu reichen. Da es im Verlauf des Tages etliche Snack-Möglichkeiten gibt, kann die gesamte, aus den Snacks kommende Energie besser angehoben werden als die aus den Mahlzeiten stammende Energie.
• Lustige Berichte von Familien zeigen auf, dass eine andere Strategie zum Erreichen der CF-Diätempfehlungen darin besteht, große Portionen oder mehr Essen zu servieren, in der Hoffnung, dass das Kind mehr essen wird. Statt mehr Essen aufzutragen, sollten Sie Nahrungsmittel mit höchster Energiedichte in kleinsten Nahrungsmittelmengen servieren. Fügen Sie Fette wie Butter und Sahne hinzu, um die Energiedichte aller Nahrungsmittel zu erhöhen. Reichen Sie stets Vollmilch, und ergänzen Sie sie mit Sirup mit Erdbeer- oder Schokoladengeschmack. Die Eltern von Kindern mit CF berichten oft, dass sie gegensätzliche Ratschläge erhalten, welche Nahrungsmittel sie anbieten sollen, und zwar aufgrund des nationalen Bemühens, wenig Fett zu sich zu nehmen. Es ist wichtig, dass sie von ihrem CF-Team Unterstützung dabei erhalten, Nahrungsmittel mit hohem Fettgehalt zu servieren, indem ihnen bestätigt wird, dass Fett für Kinder mit CF gesund ist. Es ist schwierig, ein Kind dazu zu bewegen, auch mit einem Völlegefühl weiter zu essen, also möchten wir es nicht mit energiearmen Nahrungsmitteln vollstopfen, bei denen wir die Nahrungsmenge verdoppeln müssen. Es ist viel einfacher, die besprochenen Verhaltensstrategien anzuwenden, um dazu anzuregen, eine kleinere Menge energiereicher Nahrungsmittel zu essen.

Zusammenfassend beinhaltet der verhaltenstechnische Ansatz zur Erreichung der CF-Diätempfehlungen Folgendes:

1. Stellen Sie Energiezielwerte auf, die die normale Energieaufnahme eines Kindes für jeweils eine Mahlzeit in einem Zeitraum von ein bis zwei Wochen stetig erhöht. Behalten Sie die Energiezielwerte der anderen Mahlzeiten auf dem normalen Aufnahmeniveau des Kindes bei. Zu beachten ist, dass die Kalorien eines Snacks die am leichtesten aufzunehmenden sind, da Kinder normalerweise nicht die energiereichsten Nahrungsmittel essen oder 2 bis 3 Snacks täglich zu sich nehmen.
2. Schließen Sie das Kind bei der Festlegung der Zielwerte mit ein, und arbeiten Sie einen Vertrag aus, der Belohnungen für erreichte Energieziele spezifiziert. Beim Diskutieren der Energiezielwerte heben Sie die Aktivitäten hervor, bei denen das Kind Energie verbraucht, wie Spielen, Sport betreiben usw.
3. Loben Sie Essverhalten und Verhalten die das Essen fördern, um dem Kind die Verhaltensweisen zu lehren, die es beim Erreichen seiner Energiezielwerte unterstützen. Vermeiden Sie ein Nörgeln, Überreden oder eine sonstige Beachtung von Verhaltensweisen, die das Essen stören, wie Reden, langdauernde Gespräche oder Beschwerden über aufgetragene Speisen.
4. Servieren Sie immer die energiereichsten Nahrungsmittel in den geringsten Speisemengen, um sicher zu stellen, dass das Kind die Energiezielwerte erreichen kann.
5. Hat das Kind seine Energiezielwerte der Mahlzeit erreicht, loben Sie es und geben Sie ihm die vereinbarte Belohnung. Schafft es dies nicht, sagen Sie ihm einfach, dass es versuchen kann, diese Belohnung bei der nächsten Mahlzeit zu verdienen, um dann mit ihren normalen Aktivitäten fortzufahren.

1. Crist, W., P. McDonnell, et al. (1994). Behavior at mealtimes and the young child with cystic fibrosis. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15: 157-161.
2. Stark, L. J., A. M. Bowen, et al. (1990). A behavioral approach to increasing calorie consumption in children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology 15: 309-326.