In der Vergangenheit bestand das primäre Ziel der Physiotherapie bei Mukoviszidose darin, überschüssiges Sekret aus den Atemwegen zu entfernen und somit die Atemprobleme zu verringern. Der Begriff „Physiotherapie“ wird heute viel weiter gefasst. Die moderne Physiotherapie ist die passende Kombination aus Inhalationstherapie, Clearance-Techniken zur Befreiung der Atemwege (ACT), Sport/Bewegung und fortlaufender Aufklärung über die Krankheit und ihre Behandlung. Der Physiotherapeut sollte Beurteilung der Patienten, dem Patienten gegebene Anweisungen, Qualitätskontrolle und berufliche Entwicklung aufzeichnen. Die Aufgabe des Physiotherapeuten besteht darin, Patient und Angehörige zu beraten und einen auf den Patienten zugeschnittenen, angemessenen, effektiven und effizienten Physiotherapieplan aufzustellen. Dieser Plan sollte alle relevanten körperlichen und psychosozialen Faktoren berücksichtigen. Moderne Physiotherapie bei Mukoviszidose ist primär präventiv und muss für den Rest des Lebens in den Alltag des Patienten integriert werden. Dies kann nur mit einer speziell auf den jeweiligen Patienten zugeschnittenen, zeiteffizienten Behandlung erreicht werden, die für den Patienten bzw. seine Angehörigen möglichst geringe Belastung bedeutet und somit zur besseren Einhaltung der Behandlungsvorschriften beiträgt.
Inhalationstherapie
Die Ergebnisse der Inhalationstherapie hängen sehr stark von der Indikation, dem eingesetzten Gerät, der Inhalationstechnik und der Verteilung der Atemluft in der Lunge, möglichen Nebenwirkungen, der Behandlungsstrategie und der regelmäßigen Anwendung ab. Die Inhalationstherapie wird auf den jeweiligen Patienten individuell zugeschnitten und die Wirkung sollte regelmäßig geprüft werden.
Zur Auswahl stehen Verneblersystem, Dosieraerosol (MDI) mit Mundstück und Pulverinhalator. Der Wirkstoff wird über die eingeatmete Luft in die Lunge transportiert. Gestörtes Atemmuster und schlechte Verteilung der Atemluft durch verstopfte Atemwege, übermäßige Dehnung der Lunge und Atelektase verringern die Deponierung des Wirkstoffs in der Lunge und beeinflussen das Depositionsmuster. Inhalierte Bronchodilatatoren, sofern erforderlich, und Clearance-Techniken zur Befreiung der Atemwege sollten daher der Inhalation von Wirkstoffen, die auf Schleimhäute, zähes Sekret und Mikroorganismen wirken, vorausgehen. Möglichst bald sollte die Maske durch das Mundstück ersetzt werden, damit sich keine Wirkstoffe in den oberen Atemwegen anlagern. Eine optimale Inhalationstechnik (langsames Einatmen, mindestens 3 Sekunden Atempause und entsprechendes Ausatmen) ist von Alter und Möglichkeiten des einzelnen Patienten abhängig.
Clearance-Techniken zur Befreiung der Atemwege
Schleim wird über drei Mechanismen mobilisiert. Zum Einen kann ein halbfester Schleimpfropfen, der (teilweise) einen Atemweg blockiert, von hinten mit dem Luftstrom weggedrückt werden. Dann kann Schleim, der sich ringförmig an den Wänden der Atemwege fortbewegt, entweder durch die Atemluft beim Ausatmen mitgerissen oder von den Cilia heraustransportiert werden. Und schließlich kann Schleim vernebelt und in kleinen Tröpfchen ausgeatmet werden. Am häufigsten erfolgt eine Clearance der Atemwege über die erste und zweite Methode.
Ziel der modernen ACT bei Mukoviszidose ist es, eine Verstopfung der peripheren Atemwege und Mikro-Atelektase zu verhindern. Der unmittelbare Effekt der Physiotherapie ist zwar vielleicht nicht messbar, doch das langfristige Ziel besteht darin, das Fortschreiten der Lungenerkrankung so weit wie möglich zu verhindern und Lungenfunktion und körperliche Aktivität zu erhalten.
Moderne Techniken zur Befreiung der Atemwege müssen auf einer physiologischen Strategie oder einem Zyklus aus verschiedenen Schritten aufgebaut werden:
• Eröffnung verlegter Bereiche und Zuführung von Luft hinter Sekrete
• Mobilisierung und Sammlung von Sekreten aus den peripheren Atemwegen
• Bewegung von Sekreten hin zu den zentralen Atemwegen
• Aushusten von Sekreten
Moderne ACT, die auf diesen Prinzipien basieren, sind autogene Drainage, Nieder- und Hochdruck-PEP, oszillierender PEP, Huffing (Husten durch die Nase) und kontrollierte Hustenstöße.
Die Selbsthilfetechnik zum Reinigen der Atemwege, Active Cycle of Breathing Techniques (ACBT), wird zur Mobilisierung und Entfernung des überschüssigen Bronchialsekrets verwendet. ACBT besteht aus den Komponenten entspanntes Atmen, tiefes Einatmen und forciertes Ausatmen. Das Regime wird flexibel an den Einzelnen angepasst.
Die autogene Drainage (AD) ist eine Technik zur Befreiung der Atemwege, die mit der Exspirationsluft im gesamten Atmungsspektrum vom Restvolumen bis zur Totalkapazität der Lunge arbeitet. Die AD hat eine optimale Ausatmung durch alle Bronchialgenerationen ohne dynamischen Atemwegskollaps zum Ziel. Die assistierte autogene Drainage (AAD) ist eine Abwandlung der AD für Säuglinge und Kleinkinder, die diese Technik noch nicht selbst aktiv durchzuführen können.
Durch positiven Exspirationsdruck (PEP) werden verstopfte und kollabierte Atemwege mit Hilfe der Kollateralventilation wieder eröffnet, bei welcher der Patient gegen einen Widerstand ausatmet, um Luft hinter das Sekret in verschlossenen Luftwegen zu bekommen. Nach dem PEP kann ein Huffing oder Husten erfolgen, um das mobilisierte Sekret weiterzutransportieren und auszuhusten.
Der oszillierende PEP erzeugt einen oszillierenden positiven Druck, durch den der Patient vor dem Kollabieren der Atemwege geschützt ist. Er ermöglicht eine Modulation von Druck und Oszillationsfrequenz des Luftstroms. Die Vibrationen der Bronchialwände fördern die Reinigung der kleinen Atemwege. Geräte für oszillierenden PEP sind Flutter, RC-Cornet und Acapella.
Lagerungsdrainage und Thoraxperkussion werden ebenfalls vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern häufig als Clearance-Techniken zur Befreiung der Atemwege eingesetzt. Bei der Lagerungsdrainage wird der Patient so positioniert, dass der Schleim aus dem betroffenen Lungenbereich durch die Schwerkraft in die zentralen Atemwege wandert. Es gab Spekulationen, dass die Umverteilung der Atemluft, wie sie bei einer veränderten Körperlage auftritt, die Durchlässigkeit der lokalen Atemwege und das Gas-Flüssigkeits-Pumpen verändern könnte. So ist die physiologische Basis, auf der das Konzept der Lagerungsdrainage ursprünglich entwickelt wurde, möglicherweise nicht der einzige Mechanismus für die Besserung, die bei einer veränderten Körperposition, wie sie bei der Lagerungsdrainage genutzt wird, zu erkennen ist. Folgende Nebenwirkungen wurden von Physiotherapeuten während der Lagerungsdrainage beobachtet und objektiv gemessen: Desaturation, Beschwerden und Schmerzen sowie gastroösophagealer Reflux (GOR), vor allem bei einer Lagerung, bei der der Kopf 30° nach unten geneigt wird. Beim GOR kann es auch zu einer Aspiration von sauren Gasen oder Mageninhalt in die Lunge kommen; keuchende Atmung und Bronchospasmen sind die Folge. Der genaue Mechanismus, durch den eine Thoraxperkussion bei der Entfernung von Sekreten helfen kann, ist nicht bekannt.
Körperliche Bewegung
Körperliches Training und ein aktiver Lebensstil zeigen ebenfalls positive Wirkung bei Mukoviszidose-Patienten. Zu den Übungen, die von Beginn an ins Programm aufgenommen werden sollten, gehören:
• Übungen für die Beweglichkeit des Brustraums (einschließlich Thorax, Wirbelsäule, Nacken, Schultern, Arme und Beine)
• Muskelkräftigungsübungen
• Ausdauertraining und -übungen
Durch eine gute Beweglichkeit im Brustraum können die ACT effektiver durchgeführt werden, eine gute Körperhaltung vermindert das Risiko von Rückenschmerzen, die körperliche Belastung in aufrechter Position verringert das Osteoporoserisiko und körperliche Bewegung kann auch trotz schlechter respiratorischer Kapazität eine gute Belastungsfähigkeit erhalten.
Die Übungen dürfen niemals unangenehm sein, sondern sollten anregend und auf das Alter abgestimmt sein und Spaß machen. Sie sollten auf den Einzelnen zugeschnitten sein und zu passenden Zeiten in unterschiedlicher Umgebung angeboten werden. Mannschaftssportarten bieten als zusätzlichen Nutzen noch soziale Interaktion und gegenseitige Motivation.
Zusammenfassung
Die moderne Physiotherapie bei Mukoviszidose besteht aus einer guten Mischung aus Inhalationstherapie, Clearance-Therapie zur Befreiung der Atemwege, körperlicher Fitness, Körperbewusstsein und Körperhaltung. Der Physiotherapeut spielt eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung und fortlaufenden Optimierung eines individuellen Regimes für den einzelnen Patienten. Die Auswahl von effizienten Therapiestrategien und die erwarteten Erfolge werden die regelmäßige Anwendung der Behandlung verbessern. Patienten und ihre Angehörigen sollten aktiv in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, sodass eine alternative Lösung gefunden werden kann, falls die Behandlung nicht wirksam zu sein scheint. In diesem Fall kann ein gut ausgebildeter Physiotherapeut alternative Behandlungsoptionen anbieten, die vermeiden helfen, dass der Patient seine physiotherapeutischen Sitzungen als Zeitverschwendung, langweilig oder als Belastung empfindet.
Zum Autor: 1992 begann Filip van Ginderdeuren seine Arbeit als Atemphysiotherapeut in der Pädiatrischen Abteilung der Klinik der Freien Universität Brüssel. Seit 1995 ist er zuständig für die Nachbetreuung von 150 Mukoviszidose-Patienten der Klinik. Außerdem ist er Teilzeit-Dozent an der Physiotherapeutischen Fakultät der Freien Universität Brüssel.
Hinweis des Herausgebers: Wenn Sie eine Liste mit empfohlener Literatur des Autors wünschen, senden Sie bitte eine E-Mail an: editor @ cfww.org
