רובם של החולים בסיסטיק פיברוזיס (CF) סובלים מזיהום חיידקי כרוני בריאות. הפתוגנים הנפוצים ביותר של CF בעולם הם:
שכיחותם של החיידקים הללו משתנה במידה רבה בין מרכזי CF ברחבי העולם.
לאחר שזוהה זיהום כרוני, רק לעיתים רחוקות ניתן להרחיקו לחלוטין מריאותיהם של חולי CF , עקב יכולתם של החיידקים ליצור מושבות זעירות ומוגנות הקרויות קרומים ביולוגיים (bio-films ). חלק מהחיידקים עשויים להפוך לריריים (mucoid ), דבר ההופך את הטיפול בהם לקשה עוד יותר. שיטת הצמיחה בצורת קרום ביולוגי וכן הנטייה להפוך לריריים מגינות על החיידקים מפני מערכת החיסון של חולה ה-CF , ומהאנטיביוטיקה הניתנת לו כדי להילחם בזיהום. יתרה מכך, מקובל כעת לחשוב שהתגובה הדלקתית הנמשכת לזיהומי ריאות כרוניים היא האחראית לנזק שנגרם לרקמות הריאה ולאובדן תפקודי הריאה שנצפו בחולים עם CF .
הגורם העיקרי להארכת תוחלת החיים בשנים האחרונות, ולפרוגנוזה המשופרת בהרבה אצל חולי CF , הוא השיפור שחל בטיפול בזיהומי ריאות כרוניים. גם מאמצים אחרים, כגון טיפול מהיר בסוכרת, פיזיותרפיה, וטיפול בעזרת Dnase (Pulmozyme ) מסייעים לשיפור איכות החיים בקרב חולי CF . אם רק יכלו חולי CF לחמוק מזיהומי הריאות הכרוניים, או לפחות לעכב את הופעתם עד כמה שאפשר, הייתה תוחלת החיים שלהם גדלה באופן דרמטי. מאמר זה מתאר כיצד יוזמות פשוטות יחסית שיושמו בדנמרק שיפרו את הפרוגנוזה בחולים עם CF .
באופן כללי, אפשר להידבק מ-P. aeruginosa הן מהסביבה והן מחולים שכבר נדבקו. בטבע, P. aeruginosa נוכח במים מתוקים ובקרקע שזוהמו על ידי בני אדם וחיות. מקורות סביבתיים אחרים הם בריכות שחייה וג'קוזי שלא טופלו לעיתים תכופות בעזרת כלור.
| |
"... ההוכחה החשובה ביותר לקיומו של זיהום הדדי היא הירידה הדרמטית במקרי הידבקות ב-Pseudomonas aeruginosa בעקבות הפרדתם של חולים שלא נדבקו מאלה הסובלים מזיהום כרוני." |
| |
הסברה היא שהדבקה הדדית ב-P. aeruginosa מחולים אחרים נובעת מכך שאחים נושאים עימם את אותו זן של החיידק ושהפצת הזנים הספציפיים מתרחשת בין הסובלים מזיהום כרוני לבין אלה שלא נדבקו במהלך אירועים חברתיים כגון מחנות קיץ. ההתפשטות המגפתית של זנים עמידים בפני אנטיביוטיקה והקשר שבין הגדילה במקרי הזיהום הכרוני לבין משך השהות במרכזי CF מצביעות גם הן על קיומה של הדבקה הדדית בין החולים. ההוכחה החשובה ביותר להדבקה הדדית היא הירידה הדרמטית במקרים של P. aeruginosa בעקבות הפרדתם של חולים שנדבקו מאלה שלא נדבקו. למרות שאין זה נושאו העיקרי של מאמר זה, יש לציין שהטיפול האגרסיבי המוקדם הניתן מייד עם זיהויו של P. aeruginosa הפחית במידה ניכרת את מספרם של הסובלים מזיהום כרוני, ובכך גם לירידה במידת הפצתו של P. aeruginosa .
הידבקות ב-Staphylococcus aureus
בניגוד ל-P. aeruginosa , ניתן לזהות אחוז גבוה יחסית, עד 10-30 אחוזים, של אנשים בריאים הנושאים את S. aureus , ונהוג לחשוב שמקור ההפצה העיקרי אצל חולי CF הוא באנשים בריאים הנושאים את החיידק או בחולים שאינם סובלים מ-CF , למרות שדווח גם על הפצתו של זן S. aureus העמיד בפני methicillin בקרב חולי CF . מקור ההידבקות העיקרי הוא באמצעות מגע ידיים. בעידן שלפני גילוי האנטיביוטיקה, מתו רוב החולים ב-CF לפני הגיעם לגיל 10, ורובם נפגעו למעשה מזיהומי ריאות באמצעות S. aureus . בעזרת בדיקות מיקרוביולוגיות סדירות, שאחריהן ניתן טיפול אנטיביוטי אגרסיבי, ניתן כנראה להקטין את מספרם של חולי CF עם זיהום ריאות כרוני ב-S. aureus עד מתחת לרמה של 10%. יתרה מכך, הסיכון להידבק ב-S. aureus העמיד בפני methicillin במרכזי CF מוקטן בצורה זו.
|
|
"... נראה שאחת הסיבות העיקריות היא הדבקה הדדית, וישנם מספר מאמרים בנושא ההפצה בקרב חולי CF, כולל באמצעות מגע חברתי המתקיים מחוץ למרכזי CF" |
| |
הידבקות ב-Burkholderia cepacia complex
B. cepacia complex כולל זנים גנטיים שונים (genomovars ) שחלק מהם עלולים לגרום לזיהומי ריאות כרוניים אצל חולי CF . הנפוצים ביותר הם B. cenocepacia ו-B. multivorans , אך גם B. cepacia , B. vietnamensis ו-B. gladioli זוהו כפתוגנים בקרב חולי CF . B. cepacia complex אחראי למספר תבניות קליניות שונות של זיהומי ריאות, שהחמורה שבהן היא תסמונת B. cepacia . B. cepacia complex מהווה מרכיב נפוץ במיקרו-פלורה המצויה באדמה, והוא יכול להוות גם פתוגן בצמחים. בנוסף, B. cepacia complex בוּדד בחנויות מזון, בברים של סלטים ובחממות, ויתכן שהוא נפוץ יותר באזורים כפריים מאשר בסביבה עירונית. למרות שהנוכחות הכוללת של B. cepacia complex במרכזי CF נמוכה יחסית, במספר מרכזים יש נוכחות גבוהה (לדוגמה, דווח שמעל 31% מחולי CF בטורונטו אובחנו כמודבקים ב-B. cepacia complex )2 .
נראה שאחת הסיבות החשובות היא הדבקה הדדית, וישנם מספר דוחות לגבי התפשטות ההדבקה בקרב חולי CF , כולל באמצעות מגע חברתי מחוץ למרכזי CF . התפרצות מפורסמת של החיידק התחוללה בבריטניה בשנים 1990–1992, עקב העובדה שאלה שהפיצו את החיידק נדבקו בו בזמן שהותם במחנה קיץ בקנדה, ואחר כך הפיצו אותו במהלך שיעורי כושר שבועיים שבהם נטלו חלק.
במחקרים מעמיקים זוהו נתיבי הדבקה בין חולים שנדבקו לבין אלה שלא נדבקו, כמו גם באמצעות ציוד מזוהם, והוכח שמרכזי CF שלא ביצעו את ההפרדה בין שתי האוכלוסיות סבלו מהפצה מתמשכת של B. cepacia complex .
שליטה בהדבקה הדדית באמצעות התערבות
בשנת 1981 יושמה בדנמרק שיטת התערבות באמצעות זיהוי והפרדה של חולי CF ונקיטת אמצעי זהירות בתחום ההיגיינה, במטרה למנוע הפצה של הפתוגנים מחולי CF שנדבקו לאלה שלא נדבקו באמצעות מגע פיזי או שיעול מטווח קרוב.2 משמעות ההפרדה היא בחלוקת חולי ה-CF לתת-קבוצות על פי מצב ההידבקות שלהם, וכמו כן בהפרדתם מבחינה גאוגרפית (אגפים או חדרים נפרדים) ו/או מבחינת זמנים (ימי ביקור נפרדים).
הסטטוס "מודבק/מזוהם" מבוסס על תוצאות בדיקה בקטריולוגית, ועל השאלה אם אצל החולה יש זיהום לא-רציף (כלומר, בבדיקות נוספות שנערכו נמצא שהפתוגן חוסל, ושהחולה לא פיתח תגובה חיסונית), או שהוא נדבק באופן כרוני (הפתוגן בוּדד במשך בדיקות שנערכו לאורך חצי שנה ו/או החולה פיתח תגובה חיסונית).
אם נפגשים עם החולים לעיתים קרובות, ניתן לגלות הידבקויות בצורה מהירה, לאפשר טיפול אגרסיבי מוקדם, ואי לכך להקטין את הסיכון להפצת הפתוגן. הפרדה לפי קבוצות על בסיס סוג ההידבקות (כלומר, חולים שנדבקו באותו זן של חיידק) בולמת את הפצת החיידק באמצעות מגע פיזי או שיעול בסביבתו של מי שלא נדבק. ואכן, משך הזמן הממוצע בין הבידוד הראשוני של P. aeruginosa לבין תחילתו של זיהום ריאות כרוני ב-P. aeruginosa עלה משנה אחת לשלוש שנים בעקבות יישום שיטת ההפרדה של חולי CF בדנמרק.
חולי CF במרכז ה-CF של קופנהאגן מופרדים על בסיס זיהוי החיידקים המופיעים להלן בדרכי הנשימה התחתונות של החולים:
- P. aeruginosa אינו נוכח
- הידבקות לא-רציפה ב-P. aeruginosa
- הידבקות כרונית בזן רגיש לאנטיביוטיקה של P. aeruginosa
- הידבקות כרונית בזן עמיד בפני אנטיביוטיקה של P. aeruginosa , וכן
- הידבקות לא-רציפה או כרונית באורגניזמים השייכים לקבוצת B. cepacia complex (כל חולה שנדבק ב-B. cepacia complex מהווה קבוצה נפרדת לצורך העניין).
ההפרדה לחמישה אגפים היא מצב אידיאלי, אך בלתי-אפשרי ליישום ברוב בתי החולים. את החולים מקבוצה 2 ניתן לאשפז עם חולים מקבוצה 1, אך בחדרים נפרדים, מכיוון שאצל חולים לא-רציפים מספר החיידקים קטן, ולרוב אין הם מפתחים ליחה. ניתן גם לקבל חולים מקבוצות 1 ו-2 באותם ימים במרפאות חוץ, מכיוון שקבוצה 2 היא או נקייה מ-P. aeruginosa במדגם ליחה שנלקח 4 שבועות לפני כן, או נמצאת בטיפול נגד P. aeruginosa . את קבוצות 3 ו-4 מקבלים בימים נפרדים, וכל חדרי המרפאה מחוטאים באמצעות מחטאים מסוג hypochlorite בכל בוקר. את החולים שנדבקו ב- B. cepacia complex מקבלים בחדרים נפרדים, שאותם מחטאים לאחר כל ביקור.
יתרה מכך, על אנשי הצוות לחטא את ידיהם ב-chlorhexidine-ethanol ולהחליף את חלוקיהם בין חולים השייכים לקבוצות שונות, ולאחר ביקור של כל חולה שנדבק ב-B. cepacia complex . לאחר בדיקת תפקודי ריאה, יש להחליף את חלקי מכשיר הבדיקה לאחר כל חולה ולחטאם באתנול.
מומלץ לשלוח את החולים מארבעת הקבוצות למחנות נופש ולמפגשים חברתיים נפרדים, וכל חולה שנדבק ב-B. cepacia complex נחשב ייחודי, ומומלץ לו שלא להיות במגע עם חולי CF אחרים. אם חולה שנדבק כרונית (קבוצה 3 או 4) הצליח להיפטר מהחיידק, כפי שהוכח בתוצאות תרבית שליליות ובתגובת נוגדנים נורמלית, הוא יוכל לקחת חלק במחנות אם תוצאות התרבית שלו היו שליליות במשך ששה חודשים.
בנוסף לאמצעי זהירות כלליים למניעת הדבקה הדדית, ההפרדה על פי קבוצות הוכחה כיעילה במניעת הדבקה הדדית ב-P. aeruginosa וב-B. cepacia complex . חלוקת ביקורי החולים לימים שונים וחיטוי יסודי של המרפאה בין הקבוצות השונות מאפשרים עבודה על פי שיטה זו במרפאות חוץ, ובבתי החולים ניתן לבדוק חולים מהקבוצות השונות באגפים נפרדים.
ד"ר קלאוס מוזר (Claus Moser ) מתמחה במיקרוביולוגיה קלינית. הוא עבד לצד פרופ' הויבי במשך למעלה מעשר שנים. המחקר שביצע כולל הדבקות כרוניות – במיוחד זיהומי ריאות כרוניים על ידי Pseudomonas aeruginosa בקרב חולי CF , זיהומים בדרכי השתן אצל חולים עם פגיעות בעמוד השדרה ובדיקת משמעות התגובות החיסוניות במהלך זיהומים כרוניים.
ד"ר נילס הויבי הוא ראש המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית באוניברסיטת קופנהאגן. הוא נשיא כנס 2006 של אגודת ה-CF האירופאית, וזכה לאחרונה ב-Richard C. Talamo Distinguished Clinical Achievement Award .
הערת העורכת
רמת הטיפול שמציעים ד"ר מוזר וד"ר הויבי לחולים בדנמרק גבוהה במיוחד. אנו מעריכים את העובדה שהם סיפקו לנו מידע מפורט לגבי ההיבטים המיקרוביולוגיים, צורת ההידבקות ואמצעים למניעת הידבקות. חשוב לציין שקיימים אמצעים מוגדרים היטב למניעת הידבקות; לדוגמה, אלה שהוגדרו ע"י CDC – המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות. מאמר זה הנו תוצר של שנים רבות של מחקר וחשיבה בתחום זה ע"י מומחי CF בינלאומיים, ואנו מודים לד"ר מוזר ולד"ר הויבי על המאמץ שהשקיעו בכתיבת מאמר זה.
מקורות
1. Infection Control Recommendations Consensus Conference.
2. Cystic Fibrosis and Bronchiectasis; Editor in Chief, Joseph P. Lynch, III, M.D.; Guest Editor, Bruce K. Rubin, M.D. Patient cohorting and infection control. Christian Koch, Birgitte Frederiksen, Niels Høiby. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 24 (6):703-715. 2003 .
3. Johansen HK, Kovesi TA, Koch C, Corey M, Høiby N, Levison H. Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia infection in cystic fibrosis patients treated in Toronto and Copenhagen. Pediatric Pulmonology, 26: 89-96. 1998 .
