Élõdonoros tüdõlebeny-átültetés cisztás fibrózis esetében

Margaret E Hodson, MD MSc FRCP DA
(Az orvostudomány doktora, a tudomány doktora, az angliai Királyi Orvosi Társaság tagja, diplomás aneszteziológus)

BEVEZETÕ

Miért van szükség élõdonoros tüdõlebeny-átültetésre?

Az elmúlt évtizedben a cisztás fibrózisban (CF) szenvedõ betegek élettartama jelentõsen megnõtt, ami a gyermekgyógyászat javulásának, a speciális gondozóközpontoknak, az új fizioterápiás módszereknek, a megjavult táplálkozásnak és az új antibiotikumkúráknak köszönhetõ. Az átlagos élettartam mostanra több, mint 32 év. Azonban még a lehetõ legjobb segítség ellenére is sok fiatal felnõtt tüdõmûködése romlik addig, míg végül végstádiumú légzési elégtelenség nem jelentkezik. Ezeknek a betegeknek és családjaiknak a tüdõtranszplantáció hozott reményt.

Az elsõ sikeres halottdonoros (cadaver) tüdoátültetéseket 1985-ben végezték, az Egyesült Királyságban. Bár a CF betegek orvosi ellátása az átültetés elõtt és után bonyolult, a problémák nagy részét sikerült kiiktatni és a cisztás fibrózisos esetekben a transzplantáció eredményei ugyanolyan jók, mint mármelyik más betegcsoportnál. A problémát a donorszervek hiánya jelenti. Sok CF beteg kistermetû, ami megnehezíti a fogadó betegek és a potenciális donorok összeegyeztetését.

Az átültetésekhez használt szervek általában halott donorokból származnak. Bár többféle törekvés létezik, amelyek a nagyközönséget próbálják ránevelni arra, hogy engedélyezzék agyhalott családtagjuk szerveinek transzplantációra való felhasználását, ezzel csak kis mértékben nõtt a donorszervkészlet. Egy próbálkozás az elõrelépés érdekében a „kötelezõ kérelem” (Required Request). Ennek keretében az orvost törvény kötelezi arra, hogy a családtagokat megkérdezze a szervdonáció lehetõségérõl, miután a beteget agyhalottnak nyílvánították.

Az állatokból való átültetés lehetõségét a szakértõk több éve vitatják, de az állati vírusok és más mikróbák emberekbe való átkerülésének elvi kockázata miatt ez a megoldás még a jövõ zenéje. Az emberbõl emberbe való transzplantáció is sok kihívást jelent a szervek lehetséges kilökõdése miatt. Ez a kihívás még sokkal nagyobb, ha különbözõ fajok között próbálnánk átültetni.

1950 óta létezik az a lehetõség, hogy családtag vagy barát egy vesét adjon valakinek aki veseelégtelenség miatt dialízisre szorul. Az ilyen családtagokkal véghezvitt átültetések eredményei jobbnak bizonyulnak, mint azok, amelyekben agyhalott donorszervet használnak. Ennek az lehet az oka, hogy a szervek gyakran genetikai rokonságban álló személyektõl származnak, mint szülõk, testvérek, unokatestvérek, vagy a szülõk testvérei. Mivel néhány központban a fiatal CF betegek 50%-a halálozott el miközben a várólistán cadaverdonoros átültetésre vártak, amerikai sebészek fontolóra vették az élõdonoros tüdõlebeny-átültetés lehetõségét CF betegek esetében.

Az elsõ sikeres élõdonoros tüdõlebeny-átültetést Starnes professor hajtotta végre, 1990-ben, Los Angelesben. Az eljárást eredetileg mint végsõ megoldást választották a transzplantációs várólistán szereplõ haldokló fiatal betegek esetében, és a mûtéti eredmények nem voltak biztatóak. Ahogy azonban a betegkiválasztás, a mûtétre való felkészülés és a posztoperatív gondozás javult, a tüdõlebeny-átültetésban részesült betegek túlélési aránya is jobb lett. Starnes professzor 75%-os egyéves túlélési arányról számolt be 1996-ban, 20 CF beteg esetében. Ez a túlélési arány hasonló volt azon betegekéhez akik szív-tüdõ- vagy kétoldali szekvenciális tüdoátültetésben részesültek. A jelentés szerint a donorok között nem volt halálozás. Az élõdonoros eljárásnak jelentõs elõnye, hogy a várólistán történõ halálozás 50%-os esélye helyett a CF beteg lehetõséget kaphat átültetésre.

Az eljárás
Az embernek öt tüdõlebenye van, három a jobb és kettõ a bal tüdõben. Két donor fejenként egy tüdõlebenyt ad, így mindegyik donornak négy tüdõlebenye marad. Mindkét donorból egy lenti lebenyt ültetnek át, bal- vagy jobboldalit. A fogadó félnek mindkét tüdejét eltávolítják és a két donor egy-egy lebenyét ültetik be ezek helyére.

Az emberi tüdõ öt lebenye
Forrás: Blackiston’s NEW Gould Medical Dictionary, második kiadás, 1956

Meglepõ módon a tüdõmûködés két év után hasonlónak tûnik az olyan betegekéhez, akik öt lebenyt kaptak hagyományos transzplantáción keresztül. Az élõdonoros átültetések esetében rövidebb az az idõ, amíg a szövetet megfosztják a vér- és oxigénellátástól. Agyhalott donorok esetében általában 3-4 óra telik el, amíg a donorszerveket átszállítják a kórházba ahol a fogadó fél vár.

Az élõdonoros tüdõlebeny-átültetés egy másik elõnye, hogy a mûtétet elõre meg lehet tervezni és nem kell kényszerûen az éjszaka közepén operálni, amikor a sebészek és a mûtõs személyzet fáradt lehet. Az is elképzelhetõ, hogy a genetikai rokonságban álló személyekbõl való átültetéseknek jobb eredményei lesznek, mint ahogy az a veseátültetések esetében a helyzet. A bronchiolitis obliterans (BO), amirõl feltételezik, hogy a krónikus kilökõdés egy formájának az eredménye, sok tüdotranszplantációban részesült beteget érint. Az átültetett tüdõ légutai eltömõdnek, ami egy idõ után növekvõ légzési nehézségeket eredményez. Óriási elõnyt jelentene, ha a BO hatásai az élõdonoros tüdõlebeny-átültetések esetében csökkennének.

Donorkiválasztás
Elsõ lépésként egy tapasztalt orvos kikérdezi az érdeklõdõ önkénteseket, akiknek a vércsoportja megegyezik a fogadó félével. Ha a vércsoport nem kompatibilis a fogadóval, akkor nincs értelme továbbhaladni. Ha a potenciális donorok úgy döntenek, hogy folytatják a donációt és ha nincsenek nagyobb egészségügyi problémáik, akkor a következõ lépés a donor alkalmasságának vizsgálata. Ez a részletes kórtörténet felvételét, orvosi vizsgálatot és különféle kivizsgálásokat jelent, amelyeknek célja annak biztosítása, hogy a donorok a lehetõ legkisebb kockázatnak legyenek kitéve. Ugyancsak fontos, hogy a donorokat mindenrõl részletesen tájékoztassák, hogy ismerjék az ilyenfajta beavatkozással járó kockázatokat, valamint a lehetséges elõnyöket.

A donorok egészségi állapota
Az önként jelentkezõket életkorukról és foglalkozásukról is megkérdezik. Ha valakinek például a munkája megköveteli, hogy fizikailag teljesen jó erõnlétben legyen, és rendszeres orvosi vizsgálatokban kell részt vennie (pl. pilóta), az elképzelhetõ, hogy nem lesz megfelelõ donor. Szükség van a donor részletes kórtörténetére, valamint a mûtéti múltjára vonatkozó adatokra. Bármilyen gyógy- vagy kábítószer-, alkohol- vagy dohányfüggõséget meg kell vitatni a jelentkezõvel. Egy esetleges jelenlegi gyógyszeres kezelés adatait rögzítik. Bármely olyan tünetek, amelyek a légzési rendszerhez, az emésztõrendszerhez, a központi idegrendszerhez, a szív- és érrendszerhez, az urogenitális rendszerhez, a bõrhöz, az ízületekhez, vérzési zavarokhoz vagy pszichiátriai betegségekhez köthetõk, rögzítésre kerülnek. A vizsgálatok egy része a tüdõ, a máj, a vesék és a szív mûködését ellenõrzi, valamint tüdoszcintigráfiás és terheléses vizsgálatra is sor kerül.

Tájékoztatás utáni beleegyezés (Informed Consent)
Ha a potenciális donor a vizsgálatok és megbeszélések után tovább kívánja folytatni a donációt, akkor központunkban egy független pszichiáter is meglátogatja õt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a donor tisztában van a kockázatokkal. Egy független orvos áttekinti az orvosi vizsgálatok eredményeit és megerõsíti, hogy a potenciális donor teljesen alkalmas.

Az élõdonoros tüdõlebeny-átültetés indítékait teljes és részletesen megvitatják. Mind a nemzetközi, mind a központ saját eljárásaiból származó részletes eredményeket a beteg tudtára kell hozni. A család felépítése megbeszélésre kerül. Több mint egy CF-ben szenvedõ gyermek van-e? Mindkét gyermek a transzplantációs várólistán szerepel-e? Ha a két szülõ a két donor, az további nehézségeket jelenthet. A szülõknek nemcsak, hogy valamelyest leromlott egészséggel kell továbbra is két gyermeket gondozniuk, de az is elõfordulhat, hogy választaniuk kell a két gyermek között. Nem szabad, hogy a szülõk döntését például más családtagok által gyakorolt nyomás befolyásolja.

Az orvosok el kell, hogy magyarázzák a potenciális donoroknak, hogy ez egy viszonylag új eljárás, és hogy a fogadó beteg a lebenydonáció ellenére meghalhat. Ugyancsak fontos, hogy a donorok bármelyik pillanatban visszaléphessenek, az elsõ megbeszéléstõl a mûtétig.

A donorra vonatkozó kockázatok
Kezdetben az orvosok nehezen fogadták el ezt az eljárást, a kockázatok miatt, amelyeknek az egészséges donorok vannak kitéve. A donoroknak tudniuk kell, hogy csak egyszer vehetnek részt ebben a donációban, ami különösen fontos lehet, ha több CF beteg van a családban. Elõfordulhat, hogy a donor egy családtag halálával szembesül, mialatt õ maga még a mûtétbõl próbál felépülni. Elengedhetetlen annak kihangsúlyozása, hogy az egészséges donorok mûtét és altatás alatt való elhalálozásának kockázata 1-2%. Bár a mai napig még nem jelentettek donor halálesetet, ahogy a mûtétek száma nõ, elkerülhetetlen, hogy ez meg ne történjen. A donorokat a mellkasi- és sebfertõzõdések kockázatáról is tájékoztatják. Elmondják nekik, hogy amikor fölébrednek, egy bordaközi gumicsõ lesz a mellkasukba helyezve, és hogy 1-2 hétig vagy hosszabb ideig a kórházban kell maradniuk.

Központunkban a legtöbb donor négy napon belül járóképes és elbocsátásra kész. A normális teljesítõképesség elérése azonban még 2-3 hónapot vesz igénybe. Egy lebeny elveszítése a tüdõkapacítás 20%-nak elveszítését jelenti. Megengedett a sétálás és a kímélõ sportokban való részvétel, de elképzelhetõ, hogy a donor többé nem ûzhet aktív és aerobic típusú sportokat. A potenciális donorokat figyelmeztetni kell, hogy a mellkasi fertõzések kockázata számukra a jövõben megnõ, és hogy tüdõgyulladás esetén kevesebb tartalékra tudnak támaszkodni. A donorok számára elõnyös, ha a mûtétet követõ öt évben rendszeres utóvizsgálatban részesülnek. A felépülés ideje alatt szükséges, hogy egy családtag vagy barát támogassa õket, mivel elképzelhetõ, hogy három családtagot is érint a mûtét.

Eredmények
Az elsõ néhány élõdonoros tüdõlebeny-átültetés eredménye rossz volt, valószínüleg azért, mert a mûtétet mint utolsó lehetõséget végezték, amikor a beteg már rendkívül rossz állapotban volt. Élõdonoros tüdõlebeny-átültetést CF beteggel Sir Magdi professzor végzett elõször az Egyesült Királyságban,1995 júliusában. Az elsõ négy beteg közül csak egy élte túl a mûtétet, aki elhagyhatta a kórházat és ezután még 4-5 évig élt. A következõ öt transzplantált beteg közül a három túlélõ jelenleg három, négy és öt évnél tart és mindhárman jól vannak. Starner az 1994-es eredeti írásában 75%-os egyéves túlélési arányról számolt be. 1997-re, ugyanabban a központban, 41 élõdonoros tüdõlebenyes eljárással transzplantált beteg esetében hasonló volt a túlélési arány, mint a hagyományos halottdonoros eljárásban reszesülõké.

Egy másik központban Észak-Karolinában, az élõdonoros transzplantáció utáni túlélési arányok nem voltak olyan jók, mint a hagyományos eljárás után, de a vizsgált esetek száma nagyon alacsony volt. A korai eredmények mindazonáltal azt mutatják, hogy az élõdonoros transzplantációban részesült gyermekeknél alacsonyabb a bronchiolitis obliterans hatása és jobb tüdõmûködés figyelhetõ meg két évvel a mûtét után. Ha a BO-nak ez a csökkenési aránya a hosszútávú túlélõknél is megmarad, az a jövõben várhatóan megnöveli az eljárás népszerûségét.

Változások a posztoperatív gondozásban az élõdonoros tüdõlebeny-átültetések esetében
A sebészeknek minden kétséget kizáróan meg kellett változtatniuk a módszereiket ehhez a mûtéthez. Fõleg az intenzív osztályon való posztoperatív gondozás más.

Mik az eljárásra vonatkozó etikai dilemmák?
A “Tájékoztatás utáni beleegyezés” címû bekezdésben már taglaltunk néhány kérdést, amelyek az egy családban több gyermeket érintõ CF elõfordulásokra vonatkoztak, és a fogadó fél kiválasztására ezekben az esetekben. Érthetõ, hogy az orvosok ilyenkor vonakodnak ezt az eljárást alkalmazni, amivel akár három ember életét is veszélyeztethetik. Az eljárást eredetileg kizárólag a súlyos betegek családtagjai ragaszkodására kezdték alkalmazni, és mert a várólistán elhalálozók száma magas volt. Roppant körültekintõ vizsgálattal kell élni olyan esetekben, ahol elõfordulhat, hogy bizonyos családtagok kényszerítve próbálnak valakit rábeszélni a donációra. Egyetlen sebész sem lenne kész egy olyan donort operálni, aki nyomás hatására vesz részt az eljárásban.

A potenciális donorok számára a részvétel tartogathat néhány elõnyt. Az átlagos jó erõnlétben levõ felnõtt nem szokott széleskörû orvosi kivizsgálásban részesülni. Központunkban három lebenydonor jelentkezõt találtunk, akikrõl a kivizsgálás során derült ki, hogy sürgõs orvosi kezelésre volt szükségük. Az õ számukra íly módon kedvezõ eredményei voltak a lebenydonorságra való jelentkezésnek, bár végül nem vettek ténylegesen részt az eljárásban. Olyan esetekben is, amikor a fogadó beteg az átültetés után meghalt, több donor adta tudtunkra, hogy örültek annak, hogy minden lehetségeset megtettek szeretteik életének megmentéséért.

Barátok és házastársak
Néhány központban elfogadják CF betegek barátainak és házastársainak donorként való jelentkezését, más helyeken pedig nem. Ha két mentálisan egészséges felnõtt oda szeretné adni egy tüdõlebenyét, hogy megmentse egy fiatal személy életét, akkor jogában áll-e az orvosoknak vagy a „szabályozó szervnek” nemet mondania? Ez az eljárás sok nézõpontból alig különbözik attól, amikor végstádiumú veseelégtelenségben szenvedõ beteg kap új vesét egy donortól. Egy amerikai veseközpontokban végzett nemrégi felmérés szerint 126 központ 88%-ában fogadtak el házastársakat donorként, 83%-ában pedig barátokat. Az igazi kihívást az önzetlen idegen jelenti. Az Egyesült Királyságban törvény tiltja pénz vagy más kompenzáció felajánlását donorszervért cserébe.

Az élõdonoros szervdonációt tekintve országonként mások a szabályok, ezeket mindig figyelembe kell venni. Az idõ múlásával a szakorvosok is kezdik egyre jobban elfogadni ezt az eljárást, fõleg amikor azt látják, hogy négy és öt évvel a transzplantáció után a betegek jól vannak. Az, hogy odaadjunk valamit ami nélkül tudunk élni, ezzel egy másik ember életét megmentve, nemcsak a modern világi, hanem keresztény nézõpontból is teljesen elfogadható.

Eddig megválaszolatlan kérdések
Még nem tudjuk mik az élõdonoros tüdolebeny-átültetés hosszútávú eredményei. Azt tudjuk, hogy a hagyományos transzplantációs eljárás után sok beteg 10 évnél is tovább él jó minõségû életet. További vizsgálatok tárgya a lebenytranszplantált betegek tartalék tüdõkapacitása, hogy kiderüljön, ez megegyezik-e a hagyományos átültetés után tapasztaltakkal. Érdekes kérdés az is, hogy a genetikai rokontól származó donorszervek felnõtt betegbe való átültetése a jövõben is kevesebb bronchiolitis obliterans hatást és jobb tüdõmûködést eredményez-e, mint a hagyományos transzplantáció. Ha igen, akkor ez egy nagyon fontos tényezõ, ami meghosszabbítja a túlélést. Emellett azokat a hosszútávú kockázatokat is tanulmányoznunk kell, amelyeknek a donorok vannak kitéve.

Befejezésül
Nem minden CF betegnek vannak olyan rokonai, akik elég jó egészséggel és megfelelõ vércsoporttal rendelkeznek, és vállalják a donorságot. Mindazonáltal ha az életmentõ átültetésre váró CF betegek 20%-át kezelni lehetne ezzel az eljárással, akkor több donorszerv maradna a többi várakozó számára. Az élõdonoros tüdõlebeny-átültetés egy elfogadható választás, ami végsõ stádiumú CF betegek - mind felnõttek mind gyermekek - esetében megfontolandó.

Margaret E Hodson, MD MSc FRCP DA
(Az orvostudomány doktora, a tudomány doktora, az angliai Királyi Orvosi Társaság tagja, diplomás aneszteziológus)
A tüdõgyógyászat professzora
Royal Brompton & Harefield NHS Alapítvány és a Londoni Imperial College Orvosi Kara