La maggioranza dei pazienti adulti con fibrosi cistica (FC) contraggono infezione batterica polmonare cronica. I più comuni agenti patogeni nella FC nel mondo sono i seguenti:
• Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), seguito da
• Staffilococco aureo (S. aureus),
• Complesso Burkholderia cepacia (B. cepacia),
• Achromobacter xylosoxidans (A. xylosoxidans),
• Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)
• Micobatteri non tubercolosi (MNT).
La prevalenza (ovvero il numero di persone infette) con questi batteri, varia grandemente tra i diversi centri di FC nel mondo.
Una volta che l'infezione cronica si è stabilita, può solo raramente venir rimossa dai polmoni di persone affette da FC, per l'abilità dei batteri nel formare delle microcolture protette, dette biofilm. Alcuni dei batteri possono assumere una struttura mucoide, il che ne aumenta la difficoltà di trattamento. Il loro modo di crescita come biofilm, e la propensione a divenire mucoidi, protegge i batteri dal sistema immune del paziente di FC e dagli antibiotici dati al paziente per trattare l'infezione. Inoltre, è oggi generalmente riconosciuto che la risposta infiammatoria alle infezioni croniche polmonari in corso è responsabile del danneggiamento del tessuto polmonare e della perdita di funzionalità dei polmoni osservata in pazienti con FC.
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“Se i pazienti di FC potessero sfuggire all'infezione polmonare cronica od almeno ritardare il più a lungo possibile lo stabilirsi dell'infezione cronica, questo permetterebbe di aumentare molto la loro aspettativa di vita” |
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Il fattore che ha maggiormente contribuito alla prolungata aspettativa di vita negli ultimi anni, e notevolmente migliorato la prognosi della FC, è il miglior trattamento delle infezioni polmonari croniche. Altre iniziative come il tempestivo trattamento del diabete, fisioterapia e trattamento con DNase (Pulmozyme) contribuiscono anche alla migliorata qualità di vita per pazienti di FC. Se i pazienti di FC potessero evitare l'infezione cronica ai polmoni o almeno ritardarne il più a lungo possibile lo stabilirsi, questo aumenterebbe in modo molto evidente la loro aspettativa di vita. Quest'articolo descrive come iniziative relativamente semplici messe in opera in Danimarca hanno migliorato la prognosi in pazienti con FC.
Modo di acquisizione
Per evitare l'infezione polmonare, il suo modo di acquisizione (come ci si infetta) deve essere preso in considerazione. Dato che questo varia col tipo di organismo presente, descriveremo nel seguito il modo di acquisizione delle tre più comuni e temute infezioni di pazienti con FC.
Acquisizione di Pseudomonas aeruginosa
In generale, P. aeruginosa può essere acquisita sia dall'ambiente che da pazienti infettati. In natura, P. aeruginosa è presente nell’acqua di sorgente e nel suolo contaminato da umani ed animali. Altre sorgenti ambientali sono piscine e idromassaggi non adeguatamente clorati.
Altre sorgenti potenziali di P. aeruginosa sono state anche individuate in unità di trattamento intensivo, presso dentisti, oltre che in lavabi, giocattoli e saponette in reparti di FC. Una possibile spiegazione della presenza relativamente elevata di P. aeruginosa nei reparti di FC è che la P. aeruginosa può sopravvivere nell’espettorato fino ad otto giorni su superfici asciutte. Pertanto, i siti ospedalieri e le immediate adiacenze dei pazienti FC devono essere considerati contaminati finché non sono state adeguatamente puliti, se dei pazienti con infezioni croniche li hanno frequentati.
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“…La più importante evidenza di infezione è la notevolissima riduzione nell’incidenza della Pseudomonas aeruginosa risultante dalla segregazione dei pazienti non infetti da quelli cronicamente infetti” |
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L'infezione incrociata con P. aeruginosa contratta da altri pazienti viene ritenuta probabile grazie al fatto che i figli di una stessa madre spesso portano lo stesso ceppo e grazie alla trasmissione di specifici ceppi durante eventi sociali come campi estivi ed invernali da pazienti cronicamente infetti a pazienti precedentemente non infetti. La diffusione epidemica di ceppi resistenti a terapia antibiotica e la relazione tra l’aumento del numero di pazienti cronicamente infetti ed il tempo speso nel centro di FC, riconducono anch'esse all'infezione incrociata tra pazienti. La più importante evidenza di infezione incrociata è la fortissima riduzione nell'incidenza della P. aeruginosa, risultante dalla segregazione dei pazienti non infetti da quelli cronicamente infetti. Sebbene non sia l'argomento principale di questo articolo, va tuttavia menzionato che il trattamento tempestivo ed aggressivo una volta isolata P. aeruginosa ha significativamente ridotto il numero di pazienti di FC con infezioni croniche, risultando inoltre in una ridotta trasmissione della P. aeruginosa.
Acquisizione dello Staffilococco aureo
Contrariamente alla P. aeruginosa, una relativamente alta frequenza, fino al 10-30% di portatori sani di S. aureus può essere osservata, e la più importante via di trasmissione ai pazienti di FC si ritiene provenga da portatori sani o non pazienti di FC, sebbene anche la trasmissione di S. aureus resistente alla meticillina tra pazienti di FC sia stata riportata. Il principale modo di trasmissione si ritiene che sia per contatto manuale. Prima dell'introduzione degli antibiotici la maggioranza dei pazienti con FC moriva prima dei 10 anni di età, e la maggior parte dei pazienti in effetti decedeva a causa di infezioni polmonari da S. aureus. Regolari esami microbiologici seguiti da trattamento antibiotico aggressivo possono ridurre la prevalenza dei pazienti FC con infezione polmonare da S. aureus al di sotto del 10%. Inoltre, il rischio di acquisire un ceppo di S. aureus resistente alla meticillina nel centro di FC è così ridotto.
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“…Un’importante ragione sembra essere l’infezione incrociata, e ci sono vari rapporti sulla sua diffusione tra i pazienti di FC, incluso quello per contatto sociale al di fuori dei centri di FC” |
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Acquisizione del complesso Burkholderia cepacia
Il complesso B. cepacia consiste di diversi genomovar, alcuni dei quali possono occasionalmente portare ad infezioni polmonari croniche in pazienti FC. I più comuni sono B. cenocepacia e B. multivorans, ma anche B. cepacia, B. vietnamensis e B. gladioli sono stati riconosciuti come patogeni per FC. Il complesso B. cepacia è responsabile di diverse forme cliniche di infezione polmonare, la più critica delle quali risulta la sindrome da B. cepacia. Il complesso B. cepacia è una parte comune della microflora nel suolo e può agire come un patogeno per le piante. Inoltre, il complesso B. è stato isolato in magazzini di alimenti, ristoranti che servono insalate, e serre, e può essere più comune in ambienti rurali che urbani. Per quanto la prevalenza totale del complesso B. cepacia nei centri di FC sia relativamente modesta, alcuni centri hanno una prevalenza più alta (per esempio, oltre il 31% dei pazienti di FC a Toronto sono stati riportati con una diagnosi di infezione dal complesso B. cepacia)2.
Un’importante ragione per questo sembra essere l’infezione incrociata, e ci sono vari rapporti di contagio tra pazienti FC, compresi quelli per contatto sociale al di fuori dei centri FC. Una ben nota epidemia è stata riportata nel Regno Unito nel 1990-92, dove i pazienti sotto osservazione acquisirono il ceppo del complesso B. cepacia in Canada durante un campo estivo, ed in seguito lo propagarono durante la loro frequenza di classi di ginnastica settimanali.
Investigazioni a largo raggio hanno identificato la presenza di trasmissione per contatto diretto tra pazienti infetti e non infetti, come anche attraverso strumentazione contaminata, ed un'importante informazione è che i centri FC che non segregano questi pazienti hanno avuto in corso casi di trasmissione del complesso B. cepacia.
Controllo dell’infezione incrociata attraverso l’intervento
L’intervento per coortazione di pazienti di FC e miglioramento delle precauzioni igieniche furono messe in opera in Danimarca nel 1981, per evitare la trasmissione di agenti patogeni da pazienti di FC infetti ad altri non infetti per contatto fisico o tosse a breve distanza2. La coortazione vuol dire dividere i pazienti di FC in sottogruppi separati a seconda del loro stato infettivo, ed anche separare i pazienti geograficamente (diversi reparti o stanze) oppure temporalmente (giorni diversi).
Lo stato dell' “essere infettivo” si basa sulle risultanze batteriologiche, se il paziente è infetto ad intermittenza, sicché l’agente patogeno risulta assente in controlli successivi, il paziente non sviluppa una risposta immune, o risulta cronicamente infetto (l'agente patogeno viene isolato in un periodo di sei mesi e/o il paziente sviluppa una risposta immune).
Vedere i pazienti spesso permette la rapida diagnosi dell'infezione, offrendo l'opportunità di un trattamento immediato ed aggressivo e nello stesso tempo riducendo il rischio di trasmissione dell'agente patogeno. La separazione per coortazione di pazienti con le stesse specie di batteri inibisce la trasmissione dei batteri per contatto fisico o tosse a persone non affette. Invero, il tempo medio tra il primo isolamento della P. aeruginosa fino allo stabilirsi di infezione polmonare cronica da P. aeruginosa è aumentato da 1 a 3 anni dopo l’implementazione della coortazione di pazienti di FC in Danimarca.
I pazienti di FC nel centro di FC di Copenhagen in Danimarca vengono segregati basandosi sull'identificazione dei seguenti batteri nelle vie aeree inferiori dei pazienti:
1) assenza di P. aeruginosa,
2) infezione intermittente da P. aeruginosa,
3) infezione cronica con ceppo di P. aeruginosa resistente al trattamento antibiotico,
4) infezione cronica con ceppi multipli resistenti di P. aeruginosa, e
5) infezione intermittente o cronica con organismi appartenenti al complesso B. cepacia (i pazienti col complesso B. cepacia formano un’unica coorte).
Avere cinque reparti sarebbe ideale, ma non è possibile nella maggior parte degli ospedali. I pazienti nella coorte n.2 possono essere ospitalizzati con i pazienti della coorte n.1, seppure in stanze diverse, poiché i pazienti colonizzati ad intermittenza hanno un basso numero di batteri e spesso non espettorano. Le coorti n.1 e n.2 possono essere anche visitate nelle cliniche negli stessi giorni, perché la coorte n.2 è o libera da P. aeruginosa nell’ultimo campione di espettorato preso quattro settimane prima o è sotto trattamento anti- P. aeruginosa. Le coorti n.3 e n.4 sono visitate in giorni separati e tutte le sale cliniche sono igienizzate utilizzando disinfettanti all'ipoclorito ogni mattina. I pazienti col complesso B. cepacia vengono visitati in stanze separate, che vengono igienizzate dopo ogni paziente.
Inoltre, il personale deve disinfettarsi le mani con clorexidina-etanolo e cambiare camici tra le visite a pazienti di diverse coorti, e dopo ogni paziente col complesso B. cepacia. Successivamente alla misurazione della funzione polmonare, poggiagomiti, boccaglio e stringinaso vengono cambiati dopo ogni paziente e sterilizzati in etanolo.
Per le prime quattro coorti sono consigliabili campi ed eventi sociali separati, dove ogni paziente col complesso B. cepacia viene considerato singolarmente, essendo consigliabile evitare il contatto con ogni altro paziente di FC. Se un paziente cronicamente infetto (coorte n.3 o n.4) risulta libero dai batteri, come valutato dai risultati negativi della coltura, e la risposta degli anticorpi si normalizza, può partecipare ai campi, se la coltura rimane negativa per sei mesi.
In aggiunta alle precauzioni generali per prevenire l’infezione incrociata, la coortazione si è dimostrata efficiente nella prevenzione della infezione incrociata con P. aeruginosa e col complesso B. cepacia. Vedere pazienti in giorni diversi e disinfettare l'ambulatorio a fondo tra le coorti permette la coortazione anche nella clinica per i pazienti esterni, ed i pazienti coortati che vengono ammessi all’ospedale possono essere visti in reparti separati.
Claus Moser, MD, Ph.D è spcializzato in Microbiologia Clinica. Ha lavorato col Professor Høiby per oltre dieci anni. I suoi interessi di ricerca includono le infezioni croniche – specialmente le infezioni polmonari croniche da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con FC, infezioni delle vie urinarie in pazienti con danno alla spina dorsale, e la significatività delle risposte immuni durante le infezioni croniche.
Niels Høiby, MD è il direttore del Dipartimento di Microbiologia Clinica presso University of Copenhagen, Danimarca. Ha presieduto la Conferenza della Società Europea di Fibrosi Cistica nel 2006, ed è stato recentemente insignito del Richard C. Talamo Distinguished Clinical Achievement Award.
Nota dell’editore
Dr. Moser e Dr. Høiby trattano i loro pazienti con un livello di cura medica estremamente elevato in Danimarca. Esprimiamo il nostro apprezzamento per averci fornito delle informazioni dettagliate sulla microbiologia, modo di infezione, e misure per il controllo delle infezioni. E’ importante capire che esistono delle ben definite procedure di controllo delle infezioni, per esempio definite da CDC – U.S. American Centers for Disease Control and Prevention. Quest'articolo è il prodotto di una lunga ed attenta valutazione da parte di esperti internazionali di FC, ed apprezziamo lo sforzo che Dr. Moser e Dr. Høiby hanno messo in opera per produrre quest’articolo.
Riferimenti bibliografici
1. Infection Control Recommendations Consensus Conference
2. Cystic Fibrosis and Bronchiectasis; Editor in Chief, Joseph P. Lynch, III, M.D.; Guest Editor, Bruce K. Rubin, M.D. Patient cohorting and infection control. Christian Koch, Birgitte Frederiksen, Niels Høiby. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 24 (6):703-715. 2003.
3. Johansen HK, Kovesi TA, Koch C, Corey M, Høiby N, Levison H. Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia infection in cystic fibrosis patients treated in Toronto and Copenhagen. Pediatric Pulmonology, 26: 89-96. 1998.
