A sobrevivência de pacientes com FQ melhorou dramaticamente nos últimos 40 anos. Estima-se que, hoje em dia, uma criança que nasce com FQ tem uma hipótese de mais de 80% de atingir os 40 anos de idade. Esta melhoria na sobrevivência foi alcançada por terapias intensivas e agressivas. Foi demonstrado que os cuidados num centro especializado, e a contribuição de uma equipa de profissionais de saúde formados e experientes, são essenciais para uma gestão óptima do paciente e para melhores prognósticos.
A melhoria dos prognósticos resulta de avaliações clínicas frequentes, monitorização de agravamentos, e intervenções agressivas, da parte de médicos e outros profissionais de cuidados de saúde especificamente formados na gestão da FQ. Os padrões de cuidados devem definir as provisões de serviços necessárias para se poder oferecer um nível satisfatório de cuidados. Foram elaboradas várias directrizes* com o objectivo de auxiliar os profissionais de cuidados de saúde na avaliação e monitorização de pacientes, detecção de agravamentos e prevenção da deterioração clínica.
No início da infância, a FQ é frequentemente (apesar de nem sempre) caracterizada por bem estar, sintomas mínimos e estabilidade funcional. Com a introdução de terapias modernas na FQ, a progressão aparente da doença pulmonar é lenta. Os testes de função pulmonar são geralmente normais na primeira infância. No entanto, pode estar presente um declínio sub agudo latente, com ou sem agravamentos agudos (ou crises).
" …os pacientes e os seus pais podem estar relutantes em aderir a tratamentos excessivamente longos que tenham o objectivo de evitar o declínio lento e não aparente"
O tratamento agressivo de agravamentos agudos é uma prática comum em cuidados de FQ. No entanto, os pacientes e os seus pais podem estar relutantes em aderir a tratamentos excessivamente longos que tenham o objectivo de evitar o declínio lento e não aparente. Estas terapias podem exigir actividades diárias, cansativas e demoradas, de fisioterapia, inalações e apoio nutricional, que são muito difíceis de executar para vários pacientes com FQ e para os seus pais. A sensação ou a aparência de bem-estar dá uma falsa percepção de que a doença não está activa, e por isso reduz a motivação em aderir aos cuidados diários de FQ. O declínio sub agudo latente está associado com inflamação brônquica e crescimento bacteriano, que levarão a danos pulmonares adicionais e ao desenvolvimento de bronquiectasia, uma situação irreversível.
"a implementação de medidas higiénicas efectivas, dentro e fora dos centros de FQ"
A terapia precoce e agressiva, iniciada neste estágio em que não há sinais aparentes de doença pulmonar significativa, pode adiar o desenvolvimento e a progressão da doença. As estratégias actuais de intervenção precoce incluem:
• diagnóstico precoce,
• iniciação precoce a terapias antibióticas e anti-inflamatórias,
• aumento precoce da drenagem mucosa, com o auxílio de medicamentos,
• apoio nutricional precoce e a implementação de
• medidas higiénicas efectivas, dentro e fora dos centros de FQ
Os estudos projectados para avaliar o efeito de diferentes terapias na doença pulmonar precoce precisam de incluir um grande número de pacientes e de os acompanhar durante vários meses, ou mesmo anos, para se poder demonstrar um pequeno efeito. Por isso, pode ser impossível avaliar o efeito da terapia no decurso precoce da FQ, a não ser que se descubram testes mais sensíveis que avaliem a eficácia do tratamento e monitorizem a progressão da doença pulmonar precoce.
As metas clínicas para a determinação da resposta ao tratamento incluem a avaliação da infecção, da inflamação ou de alterações estruturais. Os marcadores substitutos actuais que têm sido usados para avaliar o efeito do tratamento precoce da FQ incluem:
• Testes de função pulmonar
• Culturas de expectoração
• Marcadores inflamatórios
• Radiografias torácicas, TAC de alta resolução (TCAR)
• Estado nutricional
• Taxa de agravamentos e necessidade de terapia antibiótica
Testes de função pulmonar
A função pulmonar é uma medida importante na determinação da gravidade e do prognóstico da FQ. A espirometria é encarada com o melhor método de previsão de doença pulmonar na FQ, e por isso deve ser medida em todas as consultas clínicas. As medidas fornecidas incluem o VEMS1 (volume expiratório máximo no 1º segundo), que se demonstrou ser o mais importante método de previsão clínica da mortalidade na CF e tem sido a medida primária de resultados em muitos ensaios clínicos. A espirometria requer coordenação e a colaboração do paciente, e pode ser executada em crianças com mais de 5-6 anos de idade. Relatórios recentes demonstraram que até crianças com 2 anos de idade podem produzir resultados fiáveis de espirometria. No entanto, na maioria das crianças desta idade, os resultados são normais e, na maioria dos casos, não podem indicar inflamação latente e/ou alterações estruturais mínimas. Por isso a espirometria não é uma boa medida de diagnóstico para avaliar a resposta ao tratamento precoce.
"Por isso, a função pulmonar, encarada como o padrão principal na doença pulmonar na FQ, é insuficiente para demonstrar danos precoces e respostas à terapia."
O papel dos testes da função pulmonar durante a infância permanece pouco claro. Vários estudos demonstraram que, comparando com crianças saudáveis, as crianças com FQ têm alterações nos volumes pulmonares e nos fluxos máximos, que indicam inflamação precoce das pequenas vias respiratórias. No entanto, estas medidas requerem anestesia, e há falta de equipamentos padronizados e técnicas, o que obsta ao seu uso em rotina. Por isso, a função pulmonar, encarada como o padrão principal na doença pulmonar na FQ, é insuficiente para demonstrar danos precoces e respostas à terapia.
Culturas bacterianas
As infecções pulmonares agudas, e especialmente as crónicas, de origem bacteriana, são responsáveis pela maior parte da morbilidade e mortalidade de pacientes com fibrose quística. Para prevenir a infecção crónica de pseudomonas, tem sido recomendada terapia anti-pseudomonal "intensiva" e precoce para erradicar a colonização intermitente. Recém-nascidos e crianças pequenas têm frequentemente infecções respiratórias, e por isso o diagnóstico precoce da colonização ou infecção bacteriana pulmonar é crucial. Nesta ocasião, a equipa de FQ deve aproveitar a oportunidade para discutir, com os pais e os pacientes, modos de aumentar a aderência à terapia recomendada. A terapia antibiótica profilática deve ser introduzida no tempo adequado, e devem ser ensinadas medidas higiénicas eficazes aos pais e pacientes.
"A LBA... parece ser o método mais sensível e preciso de obter culturas respiratórias em recém-nascidos e crianças pequenas"
Algumas espécies bacterianas também podem provocar infecções cruzadas entre pacientes com FQ, quando se dirigem aos centros de FQ ou durante actividades sociais. Assim, recomenda-se que sejam obtidas culturas de expectoração em todas as consultas clínicas de rotina. Recém-nascidos e crianças pequenas não produzem facilmente expectoração, e é necessário usar outros métodos para se poder obter espécimes que identifiquem o tipo de bactéria presente nas vias aéreas inferiores. Estes métodos incluem:
• aspiração naso-faríngea
• colheita de exsudado por zaragatoa
• aspiração de expectoração induzida
• teste serológico
No entanto, o método de broncoscopia e de lavagem broncoalveolar (a LBA é uma lavagem salina das vias respiratórias e dos sáculos alveolares para o tratamento da inflamação) parece ser o mais sensível, e preciso de obter culturas respiratórias em recém-nascidos e crianças pequenas. Vários estudos em que se executaram aspirações traqueais, ou culturas de LBA, documentaram o crescimento de bactérias patogénicas nas culturas de espécimes respiratórios, obtidas em recém-nascidos que não apresentavam doença pulmonar aparente. Os resultados de um recente estudo norte-americano envolvendo vários centros, que executou broncoscopias anuais desde o diagnóstico na infância, demonstrou que com 1 ano de idade, bactérias patogénicas foram cultivadas em culturas de LBA de 65% dos recém-nascidos. O crescimento foi denso em 13%. A taxa de crescimento denso aumentou para quase 40% das crianças de 2 e 3 anos de idade, com um aumento nas taxas de pseudomonas de 8% com um ano até quase 20% com 3 anos de idade. Por isso, as bactérias patogénicas estão presentes no aparelho respiratório de uma minoria de recém-nascidos, mesmo se a maioria destes são assintomáticos.
"...executar uma broncoscopia em recém-nascidos e crianças pequenas requer anestesia, e o procedimento é encarado como relativamente invasivo"
A monitorização do crescimento de bactérias em recém-nascidos seguida às terapias pode ser benéfica para avaliar a resposta à terapia. No entanto, executar uma broncoscopia em recém-nascidos e crianças pequenas requer anestesia, e o procedimento é encarado como relativamente invasivo. Também podem ocorrer complicações, incluindo aspiração ou alastramento da infecção. É por isso que não é usada de forma rotineira para avaliar a resposta à intervenção precoce ou a novas terapias em pacientes com FQ.
Radiografias torácicas e TACs de alta resolução (TCAR)
Estudos imagiológicos podem definir alterações que podem ser precoces e pré-sintomáticas. Não dependem de esforço, podem ser executados em pacientes de todas as idades, e podem identificar diferenças regionais e anormalidades das vias aéreas. As radiografias torácicas não são encaradas como uma medida sensível de doença pulmonar. As alterações precoces são inespecíficas, difíceis de definir de uma forma padronizada e insensíveis à detecção de alterações precoces.
Os resultados da TCAR mostram uma melhor correlação com as crises do aparelho respiratório e são mais sensíveis no acompanhamento da progressão da doença pulmonar.
A TCAR pode revelar anomalias estruturais precoces em recém-nascidos, antes que estes tenham quaisquer sintomas. A TCAR pode identificar doença pulmonar em crianças cujos pulmões sejam avaliados como normais por testes de função pulmonar (TFPs). Em um estudo, 14% (5 de 37) de crianças com TFPs normais tinha bronquiectasia em quatro ou mais dos cinco lobos dos pulmões. Os resultados da TCAR mostram uma melhor correlação com as crises do aparelho respiratório do que testes de função pulmonar ou radiografias, e são mais sensíveis no acompanhamento da progressão da doença pulmonar. Na monitorização da doença pulmonar na FQ em testes clínicos, usando a TCAR, é necessária a padronização do procedimento e dos resultados, para que se possam fazer comparações entre os estudos. Crianças pequenas precisam de anestesia para executar este teste, e é necessário determinar o risco da exposição à radiação e pesar isso contra a precisão, a correcção e a fiabilidade da TCAR na medição da doença assintomática precoce.
Marcadores inflamatórios
"..A capacidade de obter espécimes através de expectoração induzida ou lavagem nasal pode permitir explorar este método promissor para a avaliação do efeito de terapias em um estágio precoce."
Estudos de LBA em recém-nascidos com FQ detectaram inflamação pulmonar precoce mesmo antes do desenvolvimento de colonização bacteriana. Estes estudos descobriram que a inflamação estava presente em recém-nascidos com até 4 semanas de vida (sem colonização bacteriana), e se havia colonização por uma bactéria relacionada com a FQ, a resposta inflamatória foi reforçada. Não houve uma relação clara com o estado clínico ou com a gravidade dos sintomas. Uma vez que a inflamação pode ser demonstrada nos estágios iniciais da doença pulmonar na FQ, pode servir como um bom marcador de doença precoce. Vários estudos concebidos para avaliar os efeitos de intervenções na FQ mostraram que, em um pequeno número de pacientes, houve uma melhoria nos níveis de marcadores inflamatórios depois da terapia. Uma vez que podem ser obtidos espécimes de crianças através de expectoração induzida ou lavagem nasal, pode ser possível explorar este método promissor para a avaliação do efeito de terapias em um estágio precoce.
Registros de pacientes com FQ
Uma vez que a taxa de progressão da doença pulmonar é lenta em pacientes com doença moderada, é necessário um grande número de pacientes para se poder detectar pequenas alterações. A vantagem de usar dados dos registros de pacientes com FQ é que estes fornecem informações sobre muitos pacientes. Isto permite a divisão dos pacientes em subgrupos como sexo, grupos etários e genótipos. Analisar milhares de pacientes pode compensar as falhas que surjam de um estudo retrospectivo, no qual os detalhes da intervenção são frequentemente desconhecidos. A padronização dos cuidados de acordo com directrizes recentes pode melhorar a qualidade dos dados obtidos dos registros. Colectar dados sobre função pulmonar, resultados radiográficos, parâmetros nutricionais, número de agravamentos ou proporções de pacientes sem agravamentos seria útil para avaliar alterações mínimas em pacientes com doença precoce. Idealmente, um registro global de pacientes, que colectasse dados de pacientes de todo o mundo, seria a ferramenta mais poderosa para investigar pequenas alterações em subgrupos.
Concluindo, vários métodos de investigação podem indicar a presença precoce de infecção, inflamação e alterações estruturais nos pulmões de jovens pacientes com FQ. A intervenção precoce, no estágio em que estas alterações possam não estar aparentes, pode inibir ou reverter a progressão da doença. Os métodos actuais de avaliar alterações precoces na doença pulmonar na FQ têm limitações. A sua sensibilidade é baixa na detecção de alterações precoces, e têm uma capacidade limitada de avaliar a natureza exacta do tipo de infecção ou doença. Muitas destas investigações não podem ser executadas em crianças não cooperantes. Uma vez que actualmente o teste de recém-nascidos para doença pulmonar precoce é difícil e invasivo, e alguns destes testes não estão disponíveis em muitos centros, pode ser considerada a intervenção precoce com fisioterapia, mucolíticos e antibióticos para crianças assintomáticas sem a utilização destes testes sofisticados. São necessários marcadores precisos e de simples utilização para avaliar a doença precoce em crianças, de preferência antes que a doença se torne sintomática. É provável que a intervenção precoce iniba a progressão da doença, mas ainda não está determinado se a intervenção precoce levará à reversão da doença precoce.
O Professor Doutor Eitan Kerem formou-se na Hebrew University Hadassah Medical School em 1982. Realizou um internato pediátrico e foi bolsista, em Pneumologia Pediátrica, no departamento de pneumologia do Hospital for Sick Children em Toronto, Canadá, por três anos. Actualmente é Professor Associado em Pediatria na Hebrew University, Hadassah Medical School e Chefe do Departamento de Pediatria no Hadassah University Hospital em Jerusalém. Também faz parte da directoria da Sociedade Europeia de Fibrose Quística. A sua investigação centra-se na associação entre genótipo e fenótipo nas doenças respiratórias, a interacção de factores ambientais com doenças genéticas e sua influência na gravidade da doença.
* Kerem E, Conway S pi, Elborn S pi, Heijerman H pi, Consensus study group. Standards of care for patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros 4:7-26, 2005.
Nota do editor: Para obter uma lista de referências e de leituras adicionais, envie uma mensagem de correio electrónico para editor @ cfww.org
