No passado, o principal objectivo da fisioterapia da FQ era limpar as secreções excessivas e, deste modo, reduzir os sintomas respiratórios. O termo “fisoterapia” é actualmente utilizado num sentido muito mais vasto. A fisioterapia moderna é uma combinação adequada da terapia de inalação, das técnicas de desobstrução das vias respiratórias (TDVR), da educação/exercício físico e educação em curso sobre a doença e o seu tratamento. O fisioterapeuta deve envolver-se no registo da avaliação dos pacientes, nas instruções que lhes são dadas, no controlo de qualidade, e no desenvolvimento profissional. O papel do fisioterapeuta é adaptar, aquando da consulta com o paciente e com a família, um regime de fisioterapia individualizado, razoável, eficaz e eficiente, tendo em consideração todos os factores físicos e psicossociais. A fisioterapia moderna da FQ é principalmente preventiva e deve ser integrada na rotina diária de cada paciente numa perspectiva de vida. Isto só pode ser alcançado através da adequação de um tratamento eficiente no tempo, que sobrecarregue o menos possível o paciente e a sua família, e que esteja de acordo com o tratamento possível.
Terapia de Inalação
Os resultados da terapia de inalação estão extremamente dependentes da medicação, do dispositivo de gestão, da técnica de inalação e da distribuição da ventilação pulmonar, dos possíveis efeitos colaterais, da estratégia de tratamento e da adesão ao tratamento. A utilização da terapia de inalação é adaptada individualmente, e os resultados devem ser avaliados regularmente.
A escolha é entre um sistema de nebulização, um inalador de dose calibrada (IDC) e um inalador de pó seco. O medicamento é transportado até aos pulmões através do ar inspirado. Um padrão de respiração afectado e uma distribuição reduzida da ventilação pelas vias respiratórias obstruídas, a hiperinflação e a atelectasias, reduzem a deposição pulmonar e afectam o padrão de deposição. Os broncodilatores inalados (se necessário), e as técnicas de desobstrução das vias respiratórias devem, por isso, antecipar-se aos agentes inalados que alcançam a mucosa, permanecendo sob a forma de secreções viscosas e micro-organismos. Assim que possível, deve ser incentivada a utilização de um bocal em vez de uma máscara, afim de prevenir a deposição de medicamentos nas vias respiratórias superiores. Uma técnica de inalação optimizada (taxa de pressão inspiratória baixa; aguentar a respiração durante, pelo menos, 3 segundos; e uma taxa de pressão expiratória adequada) depende da idade e da capacidade de cada paciente.
Técnicas de desobstrução das vias respiratórias
A deslocação do muco é feita através de três mecanismos. Primeiro, o fluxo de muco descreve os meios pelos quais uma placa semi-sólida de muco (parcialmente) que está a obstruir uma via respiratória pode ser empurrada pela pressão de ar de trás para a frente. Segundo, o fluxo anular descreve o muco a deslocar-se através das paredes das vias respiratórias, sendo ambos deslocados para a frente pela pressão expiratória do ar, ou sendo transportados por cílios. Terceiro, o fluxo misto descreve o muco que é dissolvido pelo fármaco em aerossol, o qual é exalado em gotículas suspensas. O muco e o fluxo anular contribuem para grande parte da desobstrução das secreções das vias respiratórias.
O objectivo da TDVR moderna da FQ é prevenir a obstrução das vias respiratórias periféricas e da microatelectasias. Embora o efeito imediato da fisioterapia possa ainda não ser mensurável, o objectivo a longo-prazo é prevenir a progressão da doença aos pulmões, tanto quanto possível, e assegurar o funcionamento dos pulmões e a actividade física.
As técnicas modernas de desobstrução das vias respiratórias devem basear-se num ciclo ou numa estratégia psicológica, constituídos por diferentes passos:
• Abrir zonas e fazer o ar passar através das secreções
• Juntar e retirar as secreções das vias respiratórias periféricas
• Fazer deslocar as secreções em direcção às vias respiratórias centrais
• Remover as secreções
As TDVR modernas, baseadas nestes princípios são a Drenagem Autogénica, a PEP de baixa e alta pressão, a PEP Oscilante, a tosse com expiração forçada e a tosse controlada.
O Ciclo Activo de Técnicas de Respiração (CATR) é utilizado para juntar e limpar o excesso de secreções dos brônquios. Os componentes do CATR são: o controlo da respiração, os exercícios de dilatação torácica, e a técnica de expiração forçada. O regime é flexível para ser adaptado individualmente.
A Drenagem Autogénica (DA) é uma técnica de desobstrução das vias respiratórias que utiliza a pressão de ar expirado para todos os tipos de respiração, desde o volume residual à capacidade pulmonar total. O objectivo da DA é obter progressivamente uma pressão expiratória optimizada através de todas as gerações de brônquios sem provocar o colapso dinâmico das vias respiratórias. A Drenagem Autogénica Assistida (DAA) é uma adaptação da DA nos infantes e crianças pequenas que ainda não são capazes de executar activamente esta técnica por si sós.
Através da Pressão Expiratória Positiva (PEP), as vias respiratórias obstruídas e com colapso são abertas com a ajuda da ventilação colateral, enquanto a respiração atinge uma resistência expiratória, de forma a fazer o ar passar através das secreções. A PEP pode ser seguida de tosse com expiração forçada ou tosse controlada para transportar e remover as secreções.
A PEP Oscilante provoca uma pressão positiva oscilante, protegendo o paciente de um colapso das vias respiratórias. Tal permite uma modulação da pressão e uma frequência de oscilação da pressão de ar. Essas vibrações das paredes brônquicas irão estimular a desobstrução das vias respiratórias mais pequenas. Os dispositivos PEP Oscilantes são o Flutter, o RC Cornet e o Acapella.
A Drenagem Postural (DP) e a Percussão do Tórax também são muito utilizadas na terapia de desobstrução das vias respiratórias, especialmente em infantes e crianças pequenas. A DP consiste em colocar o paciente numa posição que utilize a gravidade para fazer deslocar o muco centralmente, a partir da unidade alvo do pulmão. Especulou-se que a redistribuição da ventilação, tal como acontece com a mudança de posição do corpo, poderia modificar a obstrução das vias respiratórias locais e a bomba de gás líquido. Assim, a base psicológica a partir da qual o conceito de drenagem postural foi inicialmente desenvolvido pode não ser o único mecanismo a contribuir para o melhoramento observado nas mudanças de posição, utilizadas na Drenagem Postural. Os efeitos colaterais podem ser observados e medidos objectivamente pelos fisioterapeutas durante a DP: Dessaturação, desconforto e dor e refluxo gastro-esofágico (RGE), especialmente durante a inclinação da cabeça para baixo de 30º. O RGE pode incluir a aspiração de gás acídico ou o conteúdo do estômago para os pulmões, provocando uma dificuldade de respiração e bronco-espasmos. O mecanismo exacto através do qual a Percussão do Tórax pode ajudar à remoção das secreções é desconhecido.
Exercício Físico
O exercício físico e uma vida activa demonstram os seus efeitos benéficos nos pacientes com FQ. Os diferentes tipos de exercícios que devem ser incluídos no programa desde o início são:
• Exercícios de mobilidade do tórax (incluindo o tórax, a coluna vertebral, o pescoço, os membros superiores e inferiores)
• Exercícios de fortalecimento dos músculos
• Treino de trabalho das capacidades e exercícios
Uma boa mobilidade do tórax permite uma TDVR eficaz, uma boa postura reduz o risco de dores nas costas, o levantamento físico de cargas em posições verticais reduz o risco de osteoperose, e o exercício físico também permite uma elevada capacidade de trabalho em vez de uma baixa capacidade respiratória.
Os exercícios nunca devem ser desconfortáveis. Estes devem ser estimulantes, agradáveis, e adequados à idade. Devem ser personalizados e devem proporcionar tempos adequados em diferentes definições. Os desportos de equipa proporcionam o benefício da interacção social e a motivação mútua.
Conclusão
A fisioterapia moderna da FQ consiste numa boa combinação da terapia de inalação, da terapia de desobstrução das vias respiratórias, da boa-forma física, do conhecimento do corpo e da postura. O fisioterapeuta desempenha um papel fundamental no desenvolvimento e na optimização contínua do regime individual de cada paciente. A escolha de estratégias de terapia eficientes e os resultados esperados irão favorecer a adesão. Os pacientes e a sua família devem estar envolvidos activamente na tomada de decisões, para que possa ser encontrada uma solução alternativa, caso o tratamento não seja eficaz. Neste caso, um fisioterapeuta bem preparado pode oferecer opções de tratamento alternativo, evitando que os pacientes vejam as suas sessões de fisioterapia como uma responsabilidade, um aborrecimento e uma perda de tempo.
Em 1992, o Filip começou a trabalhar como fisioterapeuta de respiração na Pediatria do Hospital da Free University em Bruxelas. É responsável, desde 1995, pelo acompanhamento de 150 pacientes clínicos com FQ. Também é Professor a tempo parcial no Departamento de Fisioterapia da Free University em Bruxelas.
Nota do Editor: Para obter a lista de livros sugeridos pelo autor, envie um e-mail para editor @ cfww.org
