Aspecte comportamentale privind nutritia la copii cu fibroza chistica CF

Lori J. Stark, PhD, ABPP
Profesor in Pediatrie
Facultatea de Medicina, Universitatea din Cincinnati
                             
Director
Departamentul de Medicina Comportamentala & Psihologie Clinica
Spitalul de Copii Cincinnati

La copii cu fibroza chistica (FC), aportul energetic alimentar recomandat  este de 120 pana la 150% fata de copii sanatosi de aceeasi varsta si acelasi sex, iar 40% din aceasta energie trebuie sa provina din grasimi. Beneficiile rezultate in urma acestui aport energetic recomandat sunt numeroase si devin din ce in ce mai evidente. Un aport energetic mai mare duce la cresterea in greutate a copilului si la obtinerea unei percentile  mai bune  pentru greutatea corespunzatoare varstei. Greutatea corporala mai mare este asociata cu o functie pulmonara mai buna si cu o durata de supravietuire mai mare. Familiile cu copii bolnavi de FC sunt informate asupra importantei greutatii corporale a copilului si atingerii greutatii si inaltimii optime. Studiile noastre si a altor cercetatori, facute in domeniul nutritiei, indica faptul ca aceste informatii oferite parintilor, mai degraba cresc stresul in cadrul familiei, decat sa duca la imbunatatirea statusului nutritional al copilului cu FC. Deseori, familiile descriu mesele ca pe o adevarata batalie si se simt neajutorati in ceea ce priveste acest aspect al ingrijirii copilului lorP1,2..  In mod evident, parintii inteleg ca alimentatia reprezinta o componenta importanta in tratamentul copilului lor, dar nu au si abilitatea de a coopera cu copilul pentru a realiza aceasta. In acest articol, dorim sa analizam aspecte ale interventiei comportamentale “Fii responsabil!” si cum aceste aspecte influenteaza dificultatile aparute la respectarea principiilor de nutritie de catre copii bolnavi de FC si parintii lor.

Una din strategiile de baza pe care parintii copiilor cu FC le adopta pentru ca acesta sa manance mai mult este sa tina copilul la masa un timp mai indelungat. Studiile noastre arata ca acesti copii cu FC stau la masa de seara cu 6 minute mai mult decat copii sanatosi si ca multi copii implicati in acest studiu iau cina in 30 pana la 45 minute. 

Am observat ceea ce se intampla in timpul mesei de seara si am constatat ca toti copii mananca mai putin in cea de-a doua parte a mesei, comparativ cu prima parte si ca ei au un comportament incompatibil cu mancatul, cum ar fi refuzul mancarii, nerespectarea solicitarilor parintilor de a manca si chiar parasirea mesei. Observand comportamentul parintilor, am gasit ca, in cea de-a doua parte a mesei cand copilul nu mai este interesat de mancare, parintii se straduiesc mai mult sa-l determine sa manance, oferindu-i mancarea, impunandu-i sa manance, incercand sa-l convinga sa manance si chiar hranindu-l pe copil.

Aceste lucruri s-au intamplat atat la parintii cu copii bolnavi de FC, cat si la parintii cu copii sanatosi. Desi copii cu FC si parintii lor s-au comporatat la fel in comparatie cu copii sanatosi si parintii lor, a existat o dierenta in ceea ce priveste numarul de evenimente cand copii au refuzat sa manance si numarul de incercari ale parintilor sa le dea copiilor sa manance. Diferenta a fost aproape dubla la copii cu FC si la parintii acestora fata de cei sanatosi. Mentinerea copiilor la masa un timp mai lung nu ii face pe acestia sa manance mai mult si face ca mesele sa se desfasoare in conditii mult mai stresante. Metodele tipice ale parintilor de a incuraja copilul sa manance (de a-i ruga, de a le impune sau chiar de a-i hrani) nu sunt eficace. Aceste metode nu functioneaza la nici un parinte si  incurajeaza mai degraba comportamentul negativ (incompatibil cu mancatul) decat comportamentul pozitiv al copiilor. Copiilor le place sa aiba atentia parintilor, chiar daca aceasta este in sens negativ.

Copilul trebuie abordat intr-un mod diferit:

• Mai intai, lucrand cu copii cu FC, parintii acestora cat si personalul medical ar trebui sa stie ca respectarea recomandarilor de nutritie in FC este foarte grea si solicita copilului sa depaseasca senzatia de satietate pe care o are (cel putin la inceput, pana se obisnuieste sa manance mai mult). Unele studii au aratat ca copii cu FC mananca la fel de mult ca si copii sanatosi de aceeasi varsta, dar nu si suplimentul energetic recomandat in FC.
• In al doilea rand, se explica copilului beneficiile unui aport mai mare de energie, pentru ca acesta sa devina cooperant pentru respectarea recomandarilor de nutritie. Aceste beneficii se refera la faptul ca, mancand mai mult, copilul va avea energie pentru a se juca, pentru a alerga, a face sport, pentru a creste etc. Cresterea in greutate nu este un beneficiu pe care copilul sa-l aprecieze si mai ales fetele cu FC isi exprima ingrijorarea ca “se vor ingrasa”. Asadar, discutia cu copilul despre aportul mai mare de energie nu ar trebui indreptata asupra cresterii in greutate. 
• In al treilea rand, recomandam ca mesele sa nu dureze mai mult de 20 minute.  La toti oamenii exista un raspuns biologic in care, dupa 20 de minute de mancat, stomacul transmite creierului ca este plin. Este foarte probabil ca, dupa cele 20 de minute, copilul sa nu mai manance decat foarte putin.  
• In al patrulea rand, parintii trebuie sa se concentreze sa ajute copilul sa manance cat mai mult posibil in intervalul celor 20 de minute, acordand atentie mancatului si comportamentului care incurajeaza aceasta (cum ar fi umplerea lingurii/furculitei cu mancare, mancatul inghititura dupa inghititura, mestecatul rapid al mancarii, inghititul rapid al mancarii, gustatul mancarii, terminarea mancarii din farfurie), aducand laude copilului si acordandu-i de recompense. Copii cu FC mananca la fel de mult ca si copii sanatosi si trebuiesc folosite toate oportunitatile de a il lauda pentru ca mananca. Parintii trebuie sa fie entuziasti si foarte exacti in ceea ce priveste laudele aduse copilului: “Kate, imi place cum ai luat trei inghitituri mari din hamburger!; “Sam, e o idee foarte buna sa umpli furculita cu mancare in timp ce mesteci!”

Trebuiesc aduse complimente si in urmatoarele cazuri: 

• Cand parintii il invata pe copil sa aiba un comportament adevcat fara a fi cicalitori si severi.  Copiilor le place sa capteze atentia adultilor si vor face orice posibil (avand un comportament pozitiv sau negativ) pentru a fi in atentia lor. Daca atentia parintilor este indreptata spre un anumit tip de comportament al copilului, atunci copilul se va comporta din ce in ce mai des astfel. Daca parintii recompenseaza faptul ca copilul mananca bine, atunci copilul va manca mai bine.
• De asemenea, trebuie laudat si faptul ca parintii au obtinut compotamentul dorit la copilul lor, indreptandu-si atentia spre ceea ce copii fac, nu spre ceea ce copii nu fac.
• In sfrasit, trebuie laudata si consolidarea relatiei copil-parinte realizata prin indreptarea atentiei parintelui asupra comportamentului pozitiv al copilului.

• In al cincilea rand, trebuie ignorat sau nu trebuie acordata atentie comportamentului care impiedica mancatul (copilul pierde vremea, mesteca in exces mancarea, vorbeste prea mult in timpul mesei, este nemultumit de mancare sau se plange ca nu ii este foame). Daca acordarea atentiei duce la repetarea unui comportament al copilului, atunci cand parintele il cicaleste pe copil, ii impune sau incearca sa il convinga pe copil sa manance inseamna ca parintele ii acorda atentie si aceasta poate duce la repetarea acestui comportament al copilului. Asadar, trebuie avuta grija in ce directie se indrepta atentia parintelui si nu trebuie acordata atentie copilului care nu mananca. Copilul trebuie laudat atunci cand acesta incepe sa manance si chiar atunci cand doar ia furculita in mana.  Daca parintii acorda atentie copilului in orice situatie sau nu ii acorda atentie deloc, atunci copilul nu-si va putea da seama ce comportament agreeaza parintele si va avea un comportament pozitiv si negativ in egala masura . 
• Trebuie acordate recompense de fiecare data cand copilul atinge un obiectiv energetic, indiferent daca acesta se refera la o anumita valoare calorica sau la o anumita cantitate de mancare mancata la o masa. Cea mai buna modalitate de a face acest lucru este negocierea. De exemplu, ar trebui acordate recompense daca copilul are un comportament pozitiv, daca atinge obiectivele energetice in timpul unei mese sau pe parcursul zilei. Aceste obiective si recompense pot fi scrise sub forma unui contract din care sa reiasa beneficiile ce pot fi obtinute de catre copil pentru un aport mai mare de energie si care sa faca parintii si copilul parteneri. 

• Recompensele NU reprezinta o modalitate de mituire. Acestea se acorda in urma unui lucru bine facut.
• Recompensele sociale pot fi reprezentate de activitati realizate impreuna cu parintii, activitati pe care copilul nu le practica in mod obisnuit, cum ar fi jocurile video, jocul de carti sau un meci de baschet impreuna cu unul din parinti. Am observat ca aceste activitati sunt foarte apreciate de catre copii.
• Activitatile pe care copilul le prefera, cum ar fi jocurile video sau pe computer reprezinta, de asemenea, recompense foarte bune. Prin folosirea drept recompensa a activitatilor preferate, copilul poate intelege ca, daca are singur grija sa respecte obiectivele tratamentului, acesta poate obtine recompensa dorita. Aceas aspect al ingrijirii copilului cu FC este in opozitie de restul tratamentului, care, de obicei priveaza copilul de timpul pentru activitatile preferate. Daca copilului i se spune: “Daca mananci tot puiul si cartofii si daca iti bei tot laptele, te poti juca in seara aceasta 15 minute la computer”, copilul invata ca, daca mananca mai mult, se pot intampla lucruri bune.

Abordarea intr-un mod diferit a dietei

Parintii care au participat la studiile noastre ne-au povestit amuzati ca, daca copii lor mananca “cu o inghititura mai mult” este mai bine decat daca nu mananca si ca, in timpul meselor, ei  incearca mereu sa-i faca pe copii lor cu FC sa manance mai mult. In timpul mesei apare un moment cand copilul se opreste din mancat, iar atunci incepe batalia dintre parinti si copil, deoarece parintii intotdeauna insista ca copilul sa mai manance un pic. Parintii ne-au povestit ca masa se incheie cu adevarat atunci cand copilul rezista la indemnarile de a mai manca, chiar macar si o singura inghititura.

• O metoda de a reduce durata “bataliei” din timpul mesei este de a identifica in mod clar obiectivele energetice ce trebuiesc atinse. Aceasta poate fi facuta prin: 1) calcularea numarului de calorii prin cantarirea mancarii si 2) servirea unor portii pe care se stie ca copilul le poate manca si stabilirea inainte de masa a unei cantitati de mancare pe care acesta trebuie sa o manance pentru a primi recompensa.
• Prin stabilirea unui obiectiv energetic pe masa si pe zi ofera parintilor un punct de oprire a mesei. De asemenea, da parintilor posibilitatea realizarii unui feed-back prin care verifica daca copilul lor a mancat suficient in acea zi si, la sfarsitul mesei, da un sentiment de implinire atat parintilor cat si copilului, in loc de unul de nesiguranta si esec.
• Daca copilul trebuie sa mance mai mult pentru a respecta recomandarile nutritionistului, cresterea aportului de energie se face gradual, vizand cate o singura masa. Cresterea graduala a aportului energetic permite copilului sa se obisnuiasca cu aportul mai crescut, fara ca acesta sa fie coplesit. De asemenea, permite si parintilor sa faca modificari in meniu,  introducand mancarea cu continut mare de energie de care are nevoie copilul cu FC. Se creste aportul energetic la o singura masa timp de 1 pana la 2 saptamani inainte de a creste aportul energetic la o alta masa. Prin cresterea aportului de energie cu cate 150 calorii pe masa, pana la atingerea obiectivelor energetice poate dura o perioada lunga de timp. 
• Pentru cresterea aportului de energie, o idee buna este de a incepe cu o masa care este deseori trecuta cu vederea: gustarea. Se servesc copilului 2-3 gustari pe zi si si acestea se prepara in asa fel incat sa aiba un continut mare de energie.   Gustarea reprezinta o oportunitate de a da copilului grasimile suplimentare de care are nevoie pentru a ramane sanatos.  Gustarea reprezinta momentul potrivit pentru a-i oferi coplilului dulciuri sau chipsuri.   Deoarece se pot servi mai multe gustari pe zi, energia totala provenita din acestea poate fi mult mai crescuta decat cea provenita din mancare. 
• Relatari amuzante ale familiilor indica ca o alta strategie folosita pentru a respecta recomandarile nutritionistului este de a servi copilului portii mai mari de mancare, in speranta ca acesta va manca mai mult. Dar, in loc sa se ofere copilului portii mari de macare, mai bine se servesc protii mai mici, dar cu continut energetic mare. Se adauga la mancare unt sau smantana pentru a creste continutul energetic al mancarii. Copilului trebuie oferit lapte gras la care pot fi adaugate siropuri aromate, cum ar fi siropul de capsuni sau ciocolata.  Parintii cu copii cu FC relateaza deseori ca primesc sfaturi contradictorii privind grasimile continute in mancare, datorita campaniei nationale privind mancarea cu continut scazut de grasimi. Este important ca parintii sa primeasca suportul echipei medicale in ceea ce priveste mancarea,   asigurandu-i ca mancarea cu continut mare de grasimi este sanatoasa pentru copii lor cu FC. Este greu de determinat un copil sa manance atunci cand el are sentimentul de satietate, de aceea nu este recomandat sa i se serveasca o cantitate mare de mancare cu continut scazut de energie pentru a atinge obiectivele energetice. Este mult mai usor sa se utilizeze strategiile prezentate mai sus, de a oferi copilului cantitati mai mici de mancare, dar continut mai mare de energie.

In concluzie, o modalitate de abordare comportamentala privind respectarea recomandarilor nutritionistului presupune:

1.         Stabilirea obiectivelor energetice care trebuiesc atinse printr-o crestere treptata a aportului de energie la cate o masa, odata la 1 pana la 2 saptamani. Pentru celelate mese, aportul de energie se mentine la nivelul la care era obisnuit copilul. Observatie: datorita continutului mare de calorii din gustari, acestea pot fi oferite copiilor care nu mananca suficienta mancare cu continut mare de energie, in numar de cate 2 sau 3 pe zi.                      
2.         Se discuta cu copilul despre obiectivele care trebuiesc atinse si se intocmeste un contract care specifica recompensele acordate daca  acesta le respecta. In discutie se subliniaza activitatile la care  copilul are nevoie de energie, cum ar fi pentru joaca, sport, etc.
3.         Copilul trebuie laudat atunci cand mananca sau cand are un comportament favorabil pentru a manca, in scopul de a face copilul sa inteleaga ce trebuie sa faca pentru a atinge obiectivele energetice. Trebuie evitata cicalirea copilului, insistenta sau acordarea atentiei atunci cand acesta are un comportament care interfera cu mancatul, cum ar fi atunci cand pierde vremea, vorbeste indelungat in timpul mesei sau se plange despre mancarea servita la masa.
4.         Trebuie servita intotdeauna mancare cu un continut mare de energie intr-un volum mic pentru a fi siguri ca copilul a primit aportul de energie necesar.
5.         Daca copilul a atins obiectivul energetic in timpul mesei, acesta trebuie recompensat.  Daca copilul nu a atins obiectivul energetic, atunci trebuie spus ca poate incerca la urmatoarea masa sa-si castige premiul si se continua activitatile obisnuite.