Dra. Lori J. Stark – American Board of Professional Psychology
Profesora de Pediatría
Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati
Directora
División de Medicina del Comportamiento y Psicología Clínica
Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center)
En general, se aconseja que los niños con fibrosis quística consuman entre el 120% y el 150% de la ingesta calórica recomendada para los niños de la misma edad y del mismo sexo sin fibrosis quística, y que el 40% de las calorías provenga de grasas. Consumir la cantidad de calorías recomendada tiene muchos beneficios, que cada vez se hacen más evidentes. Un consumo calórico elevado se traduce en un aumento de peso y en un mejor percentil de peso según corresponda a la edad. Un mayor peso se asocia a un mejor funcionamiento pulmonar y a una supervivencia más prolongada. Las familias de los niños con fibrosis quística conocen bien la importancia del aumento de peso y de lograr que el niño alcance un peso y una altura óptimos. Nuestros estudios y los de otros investigadores del área de nutrición indican que el tener este conocimiento aumenta el estrés de las familias, en lugar de acercarlas al resultado que buscan, que es una mejor situación nutricional del niño con fibrosis quística. Las familias suelen decir que las comidas son un campo de batalla, y que sienten que no satisfacen ese aspecto del cuidado de los niños con esta enfermedad.1, 2 Queda claro que los padres se dan cuenta de que la nutrición es importante, pero también que les falta formación que les permita desarrollar las aptitudes necesarias para trabajar junto a su niño hasta lograr cumplir este requisito importante del tratamiento. En este artículo, deseamos examinar los componentes de la intervención conductual "Hacerse cargo", y el modo en que se abordan los obstáculos para la adhesión a una dieta en los niños con fibrosis quística y sus familias.
Una de las estrategias primarias de los padres de los niños con fibrosis quística para incitar al niño a comer es hacer que permanezca más tiempo en la mesa. En nuestra investigación encontramos que los niños con fibrosis quística pasan 6 minutos más en la mesa que los que no padecen la enfermedad; muchos de los niños que abarcó el estudio pasaban de 30 a 45 minutos sentados a la mesa por la noche.
Cuando nos detuvimos en qué sucedía durante la comida de la noche, observamos que todos los niños comían menos en la segunda mitad de la comida en comparación con la primera mitad, y que en ese período aparecían más comportamientos incompatibles con el hecho de comer: los niños rechazaban los alimentos, desoían los pedidos de los padres de que comieran e incluso abandonaban la mesa. Cuando observamos el comportamiento de los padres, vimos que, en el período en que el niño perdía el interés en comer (es decir, durante la segunda mitad de la comida), los padres redoblaban sus esfuerzos ofreciéndole comida, ordenándole comer, instándolo a comer e incluso dándole de comer.
Esta observación es válida para los padres de los niños con o sin fibrosis quística. En tanto los niños con fibrosis quística y sus padres mostraban los mismos comportamientos, diferían de los niños sin fibrosis quística y sus padres en el número absoluto de veces que los niños se resistían a comer, y en el número de veces que los padres intentaban lograr que comieran: en el caso de los niños con fibrosis quística y sus padres, el número de veces que se repetían estos comportamientos era el doble que en el caso de las familias de los niños sin fibrosis quística. De esto se desprende que hacer que el niño permanezca en la mesa no es eficaz, y genera más tensión en las comidas. Los métodos que los padres suelen usar para fomentar que el niño coma (insistirle –a veces con engaños–, ordenarle, incitarlo o alimentarlo directamente) no funcionan para ningún padre, y suelen ser contraproducentes porque centran la atención en los comportamientos negativos relacionados con la comida (los incompatibles con la alimentación) y no con los positivos. A los niños les encanta la atención de los padres, incluso si es negativa.
Adopte un enfoque distinto frente a su niño
1) En primer lugar, al trabajar con los niños con fibrosis quística, los padres y el equipo de atención de salud deben tener presente que cumplir con las recomendaciones de ingesta alimenticia para la fibrosis quística es una tarea dura, y requiere que el niño vaya más allá de la sensación habitual de "sentirse lleno" (al menos inicialmente, mientras se acostumbra a consumir más calorías). Después de todo, varios estudios han revelado que los niños con fibrosis quística comen tanto como los otros niños de su edad sin la enfermedad: lo que ocurre es que no consumen la cantidad extra que necesitan según las recomendaciones de ingesta para la fibrosis quística.
2) En segundo lugar, es preciso hacer hincapié en los beneficios de la mayor energía al hablar con el niño, para que participe activamente en el esfuerzo de cumplir con las recomendaciones de ingesta que requiere el tratamiento. Entre estos beneficios está el de tener la energía que los niños necesitan para el juego, para correr, para practicar deportes, para crecer en altura, etc. Por lo general, los niños no consideran que aumentar de peso sea un beneficio, y muchas niñas con fibrosis quística se manifiestan preocupadas por la posibilidad de "ponerse gordas". Por ello, al hablar con los niños de obtener más energía en forma de calorías, no se debe poner el énfasis en el aumento de peso.
3) En tercer lugar, recomendamos que las comidas no duren más de 20 minutos. Esto se debe a que existe una respuesta biológica de todos los humanos por la que, después de 20 minutos de comer, el estómago dice al cerebro que está lleno. Por eso, es improbable que el niño coma gran cantidad después de transcurridos los 20 minutos.
4) En cuarto lugar, recomendamos centrarse en ayudar al niño a consumir tantas calorías como sea posible en los primeros 20 minutos prestando atención a la acción de comer y a los comportamientos relacionados con el hecho de comer (como cargar comida en el tenedor, comer un bocado después de otro, masticar sin demora, tragar sin demora, probar alimentos, terminar los alimentos), felicitándolo y elogiándolo. Dado que los niños con fibrosis quística comen tanto como sus pares, hay muchas oportunidades de elogiarlos por comer. Muestre entusiasmo y sea concreto: "Kate, ¡me encanta ver que comiste tres bocados grandes de tu hamburguesa!"; "Sam, buena idea la de cargar el tenedor mientras masticas ese bocado".
Los elogios logran varias cosas:
* Enseñan al niño qué comportamientos quieren ver los padres, sin que haga falta estar regañándolos ni dándoles instrucciones. A los niños les gusta mucho la atención de los adultos, y persisten en todo comportamiento (sea positivo o negativo) que llame la atención del adulto sobre ellos. Cuando un comportamiento atrae la atención de los padres, el comportamiento se repetirá con más frecuencia. Por eso, al elogiar los buenos comportamientos al comer, los padres están prestando atención a los comportamientos, y éstos se producirán más a menudo.
* Las felicitaciones también acrecientan la confianza del niño en sí mismo, pues lo ayudan a creer que puede lograr un comportamiento deseado, ya que los padres se centran en lo que el niño está haciendo, en lugar de prestar atención a lo que no hace.
* Por último, las felicitaciones fortalecen el vínculo entren el padre y el niño, porque giran en torno a lo positivo.
5) En quinto lugar, no haga caso a los comportamientos que interfieran con la acción de comer; no les preste atención. Nos referimos, por ejemplo, a las veces que el niño se toma demasiado tiempo para comer, cuando mastica demasiado, cuando habla demasiado, o cuando se queja de la comida o de que no tiene hambre. La atención actúa como recompensa y hace que un comportamiento se repita, pero es menester tener en cuenta que incluso retar al niño, darle instrucciones o insistirle –a veces con engaños– son formas de prestar atención, y pueden hacer que se repitan más a menudo los comportamientos que los padres quieren desterrar. Por eso, elija dónde quiere poner la atención, y no preste atención cuando el niño no está comiendo. El truco es felicitar al niño por su comportamiento apenas empieza a comer o incluso apenas levanta el tenedor. Si los padres prestan atención a todo, o no hacen caso a nada, el niño no logrará darse cuenta de qué comportamiento le gusta al padre o a la madre, y manifestará todos los comportamientos con la misma frecuencia.
6) Ofrezca recompensas por cumplir con las metas de consumo de energía; la meta puede ser un valor calórico o una cantidad determinada de alimentos en una comida. La mejor manera es hacer un contrato. Por ejemplo, el padre y el niño fijan comportamientos concretos o niveles de consumo de energía que el niño debe tratar de lograr en cada comida y a lo largo del día, así como las recompensas que el niño puede recibir por cumplir con esos objetivos. Al poner por escrito estos objetivos y recompensas e identificar con el niño los beneficios de tener más energía, los padres y los niños se asocian para lograr un objetivo común.
7) Las recompensas NO son sobornos, sino el resultado de hacer lo que hay que hacer.
8) Las recompensas pueden ser actividades sociales; por ejemplo, se puede recompensar al niño con un tiempo a solas con el padre o la madre haciendo alguna actividad que no puedan hacer juntos regularmente, como jugar un juego de mesa, a las cartas o a la pelota. A los niños les suelen gustar mucho estas actividades.
9) Las actividades que el niño prefiere, como los juegos de video o de la computadora, también son buenas recompensas. Al usar las actividades que el niño prefiere como recompensa, los niños aprenden que el ocuparse de ellos mismos y cumplir sus objetivos de tratamiento conducen a cosas buenas, pese a que el tratamiento suele quitarles tiempo para sus actividades preferidas. Al decir "Si comes todo el pollo y la papas y tomas la leche, hoy a la noche podrás tener 15 minutos de juegos de video", enseñamos a los niños que la mayor ingesta de energía tiene resultados positivos.
Adopte un enfoque distinto frente a la dieta
Los padres que han participado en nuestros estudios de intervención nos han contado, como anécdota, que para sus hijos comer "un bocado más" es siempre mejor que no comer otro bocado, y que en las comidas siempre intentan que el niño con fibrosis quística coma "más". Si no se fija un momento en que termina la comida, se genera un espacio de conflicto, porque los padres siempre sienten que tienen que pedir al niño que coma un poco más. Algunos padres nos han dicho que la única forma que tienen de saber si su hijo realmente terminó de comer es cuando el niño se resiste a comer, aunque sea un bocado más.
Un método conductual para reducir las peleas a la hora de las comidas es identificar metas claras para la ingesta de energía. Esto se logra 1) calculando las calorías, pesando y midiendo los alimentos; o 2) sirviendo en el plato porciones del tamaño que usted sabe que el niño va a comer, y estableciendo antes de que empiece la comida qué debe comer el niño para obtener la recompensa.
Al fijar una meta de ingesta calórica para cada comida y para cada día, los padres tienen de por sí un punto donde pueden decir basta. Esto también da a los padres una percepción inmediata de que el niño ha comido lo suficiente; además, tanto los padres como los niños tienen una sensación de logro, en lugar de sentir incertidumbre o que han fracasado cuando la comida termina.
Si un niño necesita comer más para satisfacer las recomendaciones de ingesta alimenticia para la fibrosis quística, aumente gradualmente la ingesta calórica tomando como objetivo una comida por vez. El aumento gradual de la ingesta calórica permite al niño adaptarse a la mayor cantidad de energía sin sentirse abrumado. A la vez, permite a los padres hacer cambios en la planificación de las comidas, para dar cabida a los alimentos con gran contenido energético que precisan los niños con esta enfermedad. Antes de ocuparse de una segunda comida, concentre los esfuerzos en lograr un aumento en la ingesta calórica de una sola comida durante una semana o dos. Aumentar la ingesta en apenas 150 calorías por comida puede ayudar mucho a cumplir las recomendaciones de ingesta alimenticia a lo largo del tiempo.
Al aumentar la ingesta calórica, es buena idea comenzar con una oportunidad para comer que muchas veces se pasa por alto, y en la que los padres pueden ofrecer alimentos que requieren muy poca preparación: el tentempié. Recomendamos servir de 2 a 3 pequeñas comidas intermedias o tentempiés, y que sean alimentos de alto contenido calórico. El tentempié es una oportunidad excelente para incorporar la grasa adicional que los niños con fibrosis quística necesitan para mantenerse sanos. Es la oportunidad perfecta para un chocolate o una bolsa de papas fritas. Dado que, a lo largo del día, hay varias oportunidades para estas pequeñas comidas intermedias, se puede aumentar el total de energía que se consume en los tentempiés más fácilmente que en las comidas.
Según las anécdotas que cuentan las familias, otra estrategia que usan para cumplir las recomendaciones de ingesta alimenticia para la fibrosis quística es servir porciones grandes, o más alimentos, con la esperanza de que el niño coma más. En lugar de servir más comida, recomendamos servir alimentos con la mayor densidad calórica con relación al volumen. Agregue grasas, como manteca o crema, para aumentar la densidad calórica de todos los alimentos. Siempre sirva leche entera, y agregue algún jarabe saborizado, por ejemplo, de frutilla o chocolate. Los padres de niños con fibrosis quística a menudo informan que reciben consejos contradictorios sobre qué alimentos servir, por el énfasis generalizado en los alimentos con bajo contenido de grasa. Es importante para los padres contar con el apoyo del equipo de tratamiento de la fibrosis quística, que debe respaldar el uso de alimentos con alto contenido de grasas, asegurándoles que la grasa es saludable para los niños con esta enfermedad. Es difícil lograr que un niño coma más cuando ya se siente lleno; por eso, no es deseable que el niño se llene con alimentos de bajo contenido calórico y tener que duplicar la cantidad de comida. Es mucho más fácil emplear las estrategias conductuales que mencionamos en este artículo para alentar al niño a comer cantidades pequeñas de alimentos de alta densidad calórica.
En resumen, un enfoque conductual para cumplir las recomendaciones de ingesta alimenticia para la fibrosis quística comprende los siguientes elementos:
1. Fijar metas de consumo calórico que aumenten el consumo habitual del niño, de a una comida por vez, a lo largo de una o dos semanas. Mantener las meta de consumo calórico en las comidas restantes en el nivel habitual de ingesta del niño. Para tener en cuenta: lo más fácil es apuntar primero a las calorías de los tentempiés, ya que por lo general los niños no consumen los alimentos con mayor contenido calórico, o no comen 2 ó 3 pequeñas comidas intermedias al día.
2. Incluir al niño en el proceso de fijar las metas de ingesta calórica, y armar un contrato acordando las recompensas que se darán si el niño cumple las metas. Al hablar de las metas de consumo calórico, se recomienda hacer hincapié en las actividades para las que el niño necesita energía, como el juego, los deportes, etc.
3. Felicitar al niño por los comportamientos al comer o los comportamientos compatibles con el hecho de comer, para enseñarle que esos comportamientos lo ayudan a cumplir con las metas de ingesta calórica. Evite regañarlo, insistirle o hacer cualquier otra cosa que llame la atención sobre los comportamientos del niño que interfieren con el hecho de comer, como tomarse mucho tiempo para comer, hablar mucho o quejarse de la comida que se le ha servido.
4. Siempre sirva los alimentos con más densidad de calorías por cantidad del alimento, para favorecer que el niño alcance las metas de consumo calórico.
5. Si el niño cumple con la meta de consumo calórico fijada para la comida, elógielo y déle la recompensa acordada. Si el niño no alcanza a cumplir la meta, sencillamente dígale que puede intentar ganarse la recompensa la próxima vez que se sirva la comida, y siga con las actividades habituales.
