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January 28, 2010

Tratamiento nutricional de pacientes adultos con diabetes asociada a la fibrosis quística



Francis Hollander, RD
Especialista en dietética
University Medical Center (Centro Médico Universitario)
Julius Center for Health Sciences and Primary Care (Centro Julius para las Ciencias de la Salud y el Cuidado Primario)
Departmento de Dietética y Ciencia nutricional
Utrecht, Países Bajos

Los pacientes con diabetes asociada a la fibrosis quística (DAFQ) tienen una expectativa de vida menor que la de los pacientes que padecen de fibrosis quística (FQ); esto se cumple  especialmente en mujeres (1). El tratamiento con insulina parece aumentar la expectativa de vida debido a sus efectos sobre el estado nutricional y la función pulmonar (2). El tratamiento nutricional de los pacientes con DAFQ es un desafío  para los nutricionistas debido a las recomendaciones que contradicen las pautas para la FQ y las de la diabetes.

Cuadro 1 Recomendaciones contradictorias en los protocolos de dieta de Elsevier Holanda para la fibrosis quística (2002) y la diabetes mellitus (1998)

Fibrosis quística Diabetes Mellitus
120 -150 % RDA(1) para energía 100 % RDA(1) para energía
35 – 40 %(2) grasa 30 %(2) grasa:
<10 % grasa saturada
15 – 20 %(2) proteína 10 – 20 en %(2) proteína
40 – 50 (2) carbohidratos 50 – 60 en %(2) carbohidratos

1 Cantidades diarias recomendadas
2 Porcentaje de energía diaria

La mayoría de los pacientes con FQ necesita un tratamiento nutricional desde edad temprana, antes de que desarrollen DAFQ. Gracias a la terapia nutricional y a un tratamiento médico mejorado, los pacientes con FQ tienen una expectativa de vida mayor, lo cual aumenta la prevalencia de la DAFQ. La pérdida de peso (debido a la pérdida de glucosa en orina) puede ser un indicador de DAFQ. Después de que la DAFQ ha sido diagnosticada, el nutricionista se enfrenta a un dilema: ¿debe modificarse el tratamiento nutricional para reducir el riesgo de padecer complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como las enfermedades cardiovasculares? En otras palabras, ¿debe el nutricionista sugerir un menor consumo calórico, un tipo diferente de grasa o nada de grasa? Estas medidas son comunes en el típico paciente occidental obeso con diabetes, pero pueden no ser adecuadas para un paciente delgado con FQ.

Investigamos cuáles son las prioridades en los pacientes holandeses con DAFQ y reunimos nuevas evidencias basadas en las pautas nutricionales para la DAFQ (6).

DNA
Francis Hollander en la conferencia de la ECFS en Belek, Turquía, en junio de 2007

Propósito del studio

Realizamos un estudio bibliográfico para investigar las prioridades del tratamiento nutricional para los pacientes adultos con DAFQ.

Metodología

La investigación bibliográfica se basó en trabajos que se encontraron en las bases de datos Pubmed (desde 1998 hasta el presente) y Cochrane, lo cual dio como resultado unas recomendaciones para la primera versión, que fueron discutidas y enmendadas en noviembre de 2006 por ocho miembros del grupo de trabajo holandés “Adult Cystic Fibrosis Specialist Dietitians” (Nutricionistas especialistas en fibrosis quística), que resultó en una guía final.

Resultados

Veintitrés documentos sobre la detección y el tratamiento de la DAFQ y una directriz dietética basada en la evidencia fueron encontrados. No se hallaron meta-análisis o ensayos de intervenciones nutricionales controladas. Por lo tanto, las recomendaciones se basan en estudios de cohorte y en prácticas clínicas actuales informadas en las directrices de consenso clínico. Las recomendaciones dietéticas se pueden dividir en recomendaciones de carácter general (para todo el grupo de pacientes CFRD ) y en recomendaciones específicas para grupos seleccionados en función del peso corporal y los niveles de lípidos en sangre. Las recomendaciones dietéticas generales son para el tratamiento con insulina, la cantidad de proteínas, grasas y fibras dietéticas. Las recomendaciones específicas se refieren al consumo de calorías y carbohidratos y los tipos de grasas en la dieta.

Recomendaciones generales
Se ha demostrado que el tratamiento con insulina tiene varios efectos positivos: la normalización de la glucosa en sangre, el aumento de la función pulmonar, la disminución de la incidencia de infecciones y efectos anabólicos sobre el metabolismo proteico (5, 6, 11, 12, 13). Por lo tanto todos los pacientes con DAFQ deben ser tratados con insulina.

El metabolismo proteico se ve afectado en la DAFQ: la proteólisis aumenta. Para la ingesta de proteínas sin restricciones se aconseja evitar el catabolismo de las reservas de proteínas del cuerpo que puedan menoscabar el estado nutricional. Incluso en pacientes con micro albuminuria se recomienda un mínimo de 0,8 a 1,0 g de proteínas / kg de peso corporal (5, 6, 9, 11, 12).

La recomendación para la ingesta de grasa es de 35-40% en todos los pacientes con DAFQ, independientemente de su IMC o lípidos en sangre. La grasa es una importante fuente de energía, y por lo tanto ninguna restricción en la cantidad de grasa se impone para evitar la pérdida de peso y el deterioro posterior del estado nutricional (4-9, 11, 15, 16). Sin embargo, con el aumento de la longevidad puede ser prudente aconsejar a los pacientes sobre los tipos de grasas en la dieta, especialmente cuando los lípidos en sangre son alterados (véase "recomendaciones específicas") (6).

La recomendación para el uso de la fibra dietética es de 3 g / MJ. La fibra en la dieta mejora la regulación de la glucosa en sangre y tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo de los lípidos (6, 14). Además, se ha demostrado que las fibras solubles retrasan la velocidad de absorción de la glucosa postprandial y tienen efectos beneficiosos sobre el metabolismo de los lípidos (6).

Por otra parte, los alimentos que contienen fibra dietética tienden a tener una baja densidad energética, aportan volumen a la comida y promueven la plenitud y la saciedad. Los alimentos ricos en fibra no deben comprometer la ingesta de energía en los pacientes de bajo peso con DAFQ.

Recomendaciones específicas
El mantenimiento de un peso corporal saludable (en otras palabras: la prevención de la pérdida de peso) es un importante predictor de la supervivencia en pacientes con FQ. No se encontraron pruebas de que esto fuera diferente en los pacientes con DAFQ. La mayoría de los pacientes con DAFQ bien tratados aumentaron de peso. Para evitar el desarrollo de sobrepeso, puede no ser necesario el valor normalmente aconsejado de 120 -150% para la dosis diaria recomendada de energía (5). Por lo tanto, la recomendación de energía puede ser ajustada en base a los diferentes grupos de IMC (peso corporal (kg) / longitud (m 2).

Según la literatura disponible y los criterios basados en la experiencia de un especialista en dietética para FQ, nos decidimos por recomendaciones específicas para los grupos con peso corporal diferente y lípidos en sangre. Las recomendaciones específicas se resumen en un diagrama de flujo. (Figura 2)

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Figura 2 Diagrama de flujo para seleccionar el tratamiento nutricional adecuado de pacientes adultos con DAFQ

Recomendaciones especiales para pacientes DAFQ con IMC inferior a 18.5.

La prioridad en este grupo para mejorar la supervivencia es el aumento de peso a través de una dieta rica en energía, según las recomendaciones nutricionales diarias de 120 -150% (3). La ingesta de hidratos de carbono no debe ser restringida para evitar el déficit en el consumo de energía. Sin embargo, para estabilizar los valores de glucosa en la sangre, se recomienda contar la cantidad de carbohidratos, y la insulina debe ajustarse a esa cantidad (5). La ingesta de fibra dietética no se resalta en este grupo para evitar que los alimentos altos en fibra comprometan el consumo de energía. El aumento de colesterol y triglicéridos en suero no es común en pacientes con FQ (10), de modo que no se recomienda ningún tipo de restricción en grasas saturadas alimentarias en la mayoría de los pacientes. Incluso en pacientes con niveles alterados de lípidos en sangre no se recomienda la restricción de grasas saturadas debido a que la enfermedad cardiovascular rara vez se produce en los adultos con DAFQ (5, 9, 11).

Recomendaciones específicas para pacientes DAFQ con IMC de 18.5 a 25.

Un peso corporal saludable es importante para mantenerse (5). Para evitar las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre, el consumo de bebidas azucaradas debe limitarse entre las comidas. Si se toma con las comidas, se debe incrementar la cantidad insulina de acción rápida (4, 5, 10, 12). No se encontraron pruebas para la restricción de otros grupos de alimentos ricos en carbohidratos, pero es fundamental contar los carbohidratos para ajustar las dosis de insulina.

No hay evidencia de que los pacientes con DAFQ tengan un mayor riesgo de enfermedad cardíaca que los pacientes con FQ sin diabetes; de modo que parece no ser necesario restringir las grasas saturadas (8). Sin embargo, se ha sugerido que en pacientes con DAFQ de edad avanzada, la enfermedad macro vascular puede ser una cuestión importante (10, 12). Así que cuando los niveles de lípidos en este grupo sanguíneo se alteran, es prudente discutir el uso de grasas insaturadas (4).

Recomendaciones específicas para pacientes DAFQ con IMC superior a 25.

La prioridad en este grupo es prevenir el aumento de peso adicional. La recomendación energética se puede bajar en este grupo a <100% para la ingesta diaria recomendada (IDR) (4). Los carbohidratos son una fuente importante de energía, pero su consumo debe ser moderado para disminuir la ingestión de energía y evitar las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre (4, 13). Los alimentos ricos en fibras son recomendados para este grupo porque la fibra dietética proporciona volumen a la comida, lo cual promoverá la plenitud y la saciedad (6).

La hiperlipidemia puede ocurrir en pacientes con DAFQ después del trasplante pulmonar y el uso de medicamentos (esteroides orales). Así que en este grupo, cuando los niveles de lípidos en la sangre se alteran, es prudente limitar el aporte calórico de grasas saturadas al 10% de la ingesta total de energía (según la recomendación para la población general) para evitar el posible desarrollo de macro complicaciones vasculares en pacientes con DAFQ que viven más tiempo.

Conclusiones

Según la literatura, encontramos que la DAFQ requiere una directriz nutricional específica que contenga elementos de las directrices para el tratamiento dietético de la fibrosis quística y la diabetes. El peso corporal del paciente y los niveles de lípidos en sangre, determinan las prioridades en el tratamiento dietético. Hemos desarrollado un diagrama de flujo para la selección del tratamiento nutricional adecuado según los siguientes datos:

  • El control adecuado de glucosa en sangre parece no ser diferente del de la diabetes normal (sin FQ).
  • Las recomendaciones energéticas son más altas en la mayoría de los pacientes con DAFQ que en los adultos sanos para mantener el peso.
  • Las grasas saturadas no deben restringirse si el IMC <18,5, porque los efectos a largo plazo en la enfermedad cardíaca en este grupo de pacientes con DAFQ son desconocidos. El consumo adecuado de energía tiene una prioridad en este grupo.

La evidencia sugiere que el tratamiento adecuado de pacientes con DAFQ con estas recomendaciones dietéticas mejorará su estado nutricional y de salud a largo plazo.

Referencias
1) Milla et al. Diabetes Care 2005 Sep; 28(9):2141-4
2) Rolon et al. Acta Paediatr 2001 Aug; 90(8):860-7
3) Dray et al. Eur J Clin Nutr. 2005 Jan; 59(1): 152-4
4) Meeting Dutch working group Adult CF specialist Dietitians Utrecht; 2006 Nov
5) Wilson, D.C. et al. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland). 2000 Apr; 19(2):87-93.
6) Management of cystic fibrosis related diabetes mellitus report of the UK cystic
fibrosis trust diabetes working group, June 2004
7) van der Laag J. et al. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (maart 2004), p. XVIIIa–
I-XVIIIa–2
8) Winder-Bakker E. et al. Dieetbehandelingsrichtlijn Cystic Fibrosis, Elsevier protocol 2002
9) Lanng, S. Paediatric respiratory reviews. 2001 Sep; 2(3):253-9
10) Brennan, A.L. et al.Journal of cystic fibrosis, 2004 Dec; 3(4):209-22. Epub 2004 Oct 27
11) Moran, A. et al. Diabetes research and clinical practice, 1999 Aug; 45(1):61-73
12) Costa, M. et al. Diabetes & metabolism, 2005 Jun; 31(3 Pt 1):221-32
13) Dieetbehandelingsrichtlijn Diabetes mellitus, Elsevier protocol, 1998 december
14) Dutch Diabetes Federation, Dietary guidelines in diabetes, edition 2006
15) Rafii, M. et al. The American journal of clinical nutrition, 2005 Feb; 81(2):421-6
16) Lanng, S. et al. BMJ (clinical research ed.) 1995 Sep 9; 311(7006):655-9

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