La entrevista motivacional y la adhesión en la fibrosis quística

Gary Latchford, Alistair Duff, Kristin Riekert y Mary Moore

Introducción

Para la gestión de la fibrosis quística, es decisiva la adhesión correcta del paciente al tratamiento prescripto y a determinadas conductas relacionadas con el tratamiento y con la salud en general. La ayuda en este aspecto es una parte importante de la tarea de todas las personas que trabajan con quienes padecen de fibrosis quística. Después de todo, no importa lo eficaz que sea un tratamiento si no se lo sigue.

Sin embargo, el proceso puede generar frustración. Los profesionales de atención de la salud se preocupan a menudo por los pacientes que no siguen las recomendaciones para su tratamiento y por los riesgos a los que se exponen. Muchas veces, estos profesionales se sienten responsables por sus pacientes, lo que puede dar lugar a respuestas de fuerte raigambre emocional, algunas de las cuales pueden ser contraproducentes, como discutir, echar culpas o considerar al paciente una causa perdida. No obstante, debemos recordar que todos encontramos dificultades para seguir consejos de salud, aunque el seguirlos nos beneficie. No es frecuente encontrar a una persona que siempre haya seguido los consejos recibidos en materia de salud, ya sea completar el ciclo de un antibiótico, usar hilo dental o sentarse erguido. Por ello, en realidad no hay diferencia entre los profesionales de atención de la salud y los pacientes con quienes trabajan en lo relativo a la capacidad y a la motivación para modificar conductas; la única distinción radicaría, quizá, en la importancia de las conductas y en el peso emocional que pueden conllevar.

¿Qué influye sobre la adhesión? Hay muchos factores, pero uno de los más importantes es la relación entre el paciente y el profesional de atención de la salud. Un enfoque que ha concitado gran atención ha sido el de la entrevista motivacional, una estrategia terapéutica para reforzar el compromiso con un cambio.

La entrevista motivacional tuvo su origen en el tratamiento de personas con problemas de alcohol, donde tradicionalmente se había recurrido a la confrontación. Se consideraba que una persona debía admitir tener un problema para mejorar. Como nadie quiere oír que tiene una adicción, muchos se defendían desmintiendo las afirmaciones de quienes los confrontaban. En esos casos, se creía que el alcohólico sufría de negación y carecía de motivación. Lo mismo sucede cuando se confronta o reprende a una persona por no seguir indicaciones médicas: el paciente arguye que lo que se dice no es cierto, o que no tiene un problema.

En 1983, Bill Miller sugirió que, en lugar de interpretar la negación como falta de motivación, podría ser más útil verla como el resultado de la confrontación. Cuando confrontamos a alguien, en general aumentamos su resistencia a hacer lo que nosotros queremos, y su tendencia a adoptar la postura contraria. Miller sugirió que la motivación no es fija sino que, por el contrario, puede aumentar o disminuir en respuesta a conversaciones con rasgos de confrontación o de apoyo. Así, Miller sugirió diversas formas de enfrentar la confrontación y de acrecentar la motivación, sentando los fundamentos de la entrevista motivacional. Estos conceptos fueron retomados por Stephen Rollnick, quien los adaptó para su uso en la atención de la salud.

La entrevista motivacional se basa en cuatro principios fundamentales:

• No imponer el cambio a los pacientes.
• En cambio, ayudarlos a hablar de su ambivalencia y a resolverla optando por cambiar.
• La buena disposición para cambiar no es un rasgo fijo, sino el producto fluctuante de una interacción interpersonal.
• Se debe procurar un trabajo en “asociación”, sin atribuir al profesional de atención de la salud la posición del experto ni al paciente la de un receptor pasivo.

En la entrevista motivacional, el objetivo es generar una conversación y conducir al paciente a pensar en un cambio. Esto es importante porque sabemos que el hecho de que una persona diga que necesita cambiar predice con mucha más precisión un cambio efectivo que el hecho de que alguien más le diga que tiene que cambiar.

Cuando las personas encuentran dificultades para cambiar, están tropezando con lo que piensan que deberían hacer y lo que están haciendo. Este conflicto perturba a las personas y puede generar un impulso de cambio si se maneja de manera apropiada. Quien primero describió el proceso fue Leon Festinger, quien lo llamó “disonancia cognitiva”. La entrevista motivacional explora la disonancia cognitiva y la emplea para promover un cambio. Básicamente, si se plantea el contraste entre las dos opciones, las personas se sienten urgidas a resolver el conflicto eligiendo una de las dos. Por ejemplo, las personas que fuman pero se inquietan por los riesgos tienen dos opciones para resolver su malestar: o bien siguen fumando y reducen al mínimo los riesgos, o bien dejan de fumar. La entrevista emocional en la atención de la salud ayuda a las personas a reflexionar sobre sus opciones y a optar por el comportamiento saludable.

Guía para la entrevista motivacional

Expresar empatía y dar un primer impulso a una conversación

La meta inicial de la entrevista motivacional es involucrar al paciente en una conversación, pero muchos profesionales pueden sentirse sumamente presionados por el escaso tiempo disponible, y considerarse obligados a cumplir un programa de trabajo extenso con sus pacientes. La tentación de cubrir muchos temas es comprensible, pero en general es más eficiente tratar un aspecto con eficacia que abarcar muchos puntos sin lograr mayores efectos. La clave es que el profesional haga que el paciente se sienta cómodo y explore el marco de referencia de ese paciente, propiciando a la vez una conversación sobre el cambio. El propósito es fomentar la colaboración entre el paciente y el profesional, y crear un clima que dé cabida a comentarios abiertos sobre el tema del cambio. Quien debe hablar más es el paciente. Para recordar los elementos esenciales de la entrevista motivacional, puede utilizarse como regla mnemotécnica el acrónimo OARS (oars en inglés significa “remos”), que responde a las siguientes pautas:

• Open questions (preguntas abiertas)
• Affirmations (afirmaciones)
• Reflective listening (escucha reflexiva)
• Summaries (resúmenes)

Las preguntas abiertas no se pueden responder con un sí o un no. Son mucho más efectivas que las preguntas cerradas para iniciar una conversación. En algunos casos, una pregunta cerrada es concreta y necesaria (“¿Fue al hospital la semana pasada?”); pero muchas otras veces se necesita que la pregunta sea abierta para averiguar qué piensa la persona (“¿Qué piensa de tomar este medicamento?”).

Las afirmaciones ayudan a mantener un tono positivo en la conversación, y a acrecentar en el paciente la convicción de que puede cambiar. Es importante que todo el aliento y el apoyo sean genuinos. Una forma de lograrlo es reconocer los puntos fuertes y los logros anteriores (“Sé que ha estado bajo mucha presión los últimos meses, y estoy orgulloso de cómo ha seguido dando prioridad al hecho de cuidarse”).

La escucha reflexiva consiste en reflejar lo que la otra persona ha dicho, y sirve para hacerle saber que usted está escuchando, para confirmar que usted efectivamente entiende lo que quiere decir, y para profundizar en los temas de interés. La reflexión puede ser sencilla e intuitiva; por ejemplo, puede reflejar, mediante la repetición, el contenido principal de una afirmación (en ese caso, se trata de un reflejo del contenido). La reflexión también puede ser compleja y potente. Un reflejo de significado es un intento de poner en palabras lo que usted cree que es el sentido velado de lo que alguien acaba de decir. Por ejemplo, es posible que un paciente diga: “Estuve cumpliendo tan bien con las tomas de la medicación que me harté y no cumplí con ninguna en todo el fin de semana”; un reflejo de significado podría ser: “Usted se siente mal porque siente que se ha defraudado a usted mismo”. Aunque requiere práctica, ésta puede ser una forma eficaz de aumentar la confianza y de ayudar a una persona a hablar de temas difíciles.

Por último, los resúmenes expresan en forma sucinta lo que alguien ha dicho.  Esta parece una técnica simple, pero tiene un potencial sorprendente.  Algunas veces, oír a otra persona expresar de manera coherente lo que uno ha dicho permite esclarecer lo que antes no parecía tener sentido.

Señalar las discrepancias

Una vez que la conversación está en marcha, la siguiente tarea es ayudar al paciente a pensar en cambiar. Puede parecer extraño centrarse específicamente en el cambio, pues el hecho de que un profesional de atención de la salud pregunte sobre un comportamiento parece llevar implícito que recomienda el cambio. Sin embargo, en algunas situaciones, en que el cambio tiene una gran carga emocional —por ejemplo, cuando pensar en una mayor adhesión a un medicamento dispara ideas sobre las consecuencias de la enfermedad—, la tendencia natural del paciente es tratar de no pensar. En este sentido, entonces, su tarea al hablar concretamente del cambio es asegurarse de que se produzca una charla sincera sobre las consecuencias de no cambiar y las de cambiar.

Muchas de estas técnicas han sido concebidas para ayudar a tomar conciencia del problema y a centrarse en la discrepancia entre lo que se cree y lo que en efecto se hace. En la entrevista motivacional, la disposición al cambio no se ve como algo estático; más bien se la considera el producto de la importancia que una persona asigna al cambio, y del grado de confianza que posee en su propia capacidad de cambiar. Las respuestas que el paciente ofrezca sobre la importancia que asigna al cambio y sobre la confianza en su propia capacidad de cambiar pueden ser muy reveladoras. En la entrevista motivacional, a menudo se plantean preguntas que se responden conforme a una escala (por ejemplo, se pide a alguien que califique su convicción siguiendo una escala simple, del 1 al 10). Estas preguntas de inmediato acotan el enfoque que se da a la conversación. Por ejemplo, si una persona calificó con un 6 la importancia de hacer fisioterapia de tórax, usted le podría preguntar “¿Por qué 6 y no 4?”, para ayudar a identificar los motivos para cambiar, y “¿Qué debería suceder para que usted calificara esta importancia con un 8?”, para detectar las barreras que se oponen al cambio.

En algunos aspectos, la entrevista motivacional puede considerarse una herramienta que ayuda a decidir si cambiar o no un comportamiento. La labor del profesional de atención de la salud es ayudar al paciente a sopesar los puntos a favor y en contra del cambio y, en la mayor medida posible, ayudarlo a ser abierto y sincero al considerar los factores favorables al cambio. Una técnica útil es graficar los puntos a favor y en contra en una tabla (una matriz para la toma de decisiones), que enumere los beneficios y los costos de seguir igual y de cambiar. Es importante analizar los beneficios de no cambiar y los costos de cambiar. Ya sea que se los comente o no, el paciente pensará en ellos, por lo que es mejor haberlos planteado, para que el profesional de atención de la salud pueda integrarlos a la conversación.

Darle un giro a la resistencia

Cuando en una conversación surge el tema del cambio, el profesional debe estar preparado para encontrar un cierto grado de resistencia, que constituye una reacción comprensible y frecuente. Es indudable que la resistencia se reduce si se evita la confrontación, pero no desaparece del todo.

¿Cómo reaccionar ante la resistencia? Es común —pero contraproducente— responder renovando los esfuerzos por convencer a la persona de que está equivocada. Lo mejor es evitar el “reflejo de corregir”, es decir, la compulsión por corregir a una persona que está equivocada y aconsejarla cuando nos sentimos responsables de ella. Lamentablemente, esta tendencia casi siempre produce reacciones estériles (por ejemplo, el paciente dice “sí, pero...”) y no favorece un cambio.

“Darle un giro a la resistencia” es la frase que se emplea en la técnica de la entrevista motivacional para referirse a la acción de no responder con intentos de persuasión, sino evitar una confrontación y alentar el desarrollo de una conversación. En la entrevista motivacional se sugiere reconocer que existe una ambivalencia frente a la decisión —y por lo tanto una resistencia al cambio— y que ello es perfectamente normal. El hacerlo disminuye la resistencia de inmediato. Use reformulaciones y la escucha reflexiva como incentivo para hacer comentarios; señalando alternativas también se reduce la resistencia. Los principios que subyacen al concepto de dar un giro a la resistencia son:

• No responder a la resistencia con una confrontación, sin importar su grado de frustración
• Mostrar empatía y aplicar la escucha reflexiva
• Reformular las declaraciones
• Reconocer que la ambivalencia es normal

Cuando un paciente indica estar dispuesto a considerar un cambio —quizá con palabras que traslucen deseo, capacidad, motivo o necesidad de cambiar—, ha llegado el momento de explorar juntos opciones de cambio.

Fomentar la autoeficacia

Cando una persona se compromete internamente a hacer un cambio, la falta de confianza en su propia capacidad de concretarlo le acarrea frustración y posiblemente aflicción, pues la persona se da cuenta de la necesidad de cambiar pero no se siente capaz de dar los pasos necesarios. Por ello, la intención explícita de la entrevista motivacional es aumentar la confianza en sí mismo y la autoeficacia del paciente, su convicción de que puede lograr un determinado objetivo. Un modo de lograrlo es respetar siempre al paciente y sus elecciones. Si la decisión y el plan de cambio surgen del paciente, éste de inmediato se siente más seguro de su propio juicio y de su capacidad que si el cambio viene impuesto desde afuera.

Un principio básico de la entrevista motivacional es que cada persona debe hacerse responsable de sus propias acciones. Esto puede ser difícil de sostener en la práctica clínica, donde el bienestar del paciente está en juego, pero si una persona no hace suya la decisión de modificar un comportamiento, todo cambio tiende a durar poco.

Cuando se habla de opciones para el cambio de comportamiento, es importante ser realistas y prácticos: poner juntos metas cercanas y concretas. Las preguntas con respuestas en escala antes mencionadas pueden ser útiles, como también puede serlo el fijar objetivos: identificar metas explícitas y realistas, y desglosar los objetivos más amplios en pasos pequeños y más fáciles de manejar.

Conclusión

La entrevista motivacional está ganando aceptación como instrumento eficaz, abierto y ético para abordar las consultas sobre el cambio de comportamiento, donde el profesional de la salud y el paciente colaboran como pares. Muchos de los principios son fáciles de aplicar, aunque hacerlo bien requiere cierta práctica. Miller y Rollnick han advertido que no se debe considerar la entrevista motivacional como una simple compilación de técnicas de aplicación automática. Ellos hablan, por el contrario, del “espíritu” de la entrevista motivacional, y resumen su enfoque en algo más parecido a una filosofía de la atención del paciente que a un conjunto de habilidades técnicas: se refieren a “una manera de estar con los pacientes”.

Lecturas sugeridas

Miller, W. R., Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change, 2.a edición, Guilford Press.

Rollnick, S.,Miller, W. R., Butler, C. (2007). Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior (Applications of Motivational Interviewing). Guilford Press.

Rollnick, S., Mason, P., & Butler, C. (1999). Health behavior change: A guide for practitioners. New York: Churchill Livingstone.

Hay numerosas personas que ofrecen cursos breves sobre la entrevista motivacional; muchas forman parte de MINTIES (Motivational Interviewing Network of Trainers), red de capacitadores en entrevista motivacional. Encontrará más información y abundantes documentos que puede descargar en forma gratuita en http://www.motivationalinterview.org/