La fisioterapia en la etapa de la planificación, durante el embarazo y en el posparto de pacientes con fibrosis quística

Los avances en la atención médica han abierto el camino al deseo y a la posibilidad de ser madres en las mujeres con fibrosis quística. En los años ochenta se pensaba que un embarazo era demasiado peligroso para una mujer con esta enfermedad. Hoy, los equipos de atención a pacientes con fibrosis quística pueden asesorar mejor sobre los riesgos del embarazo y el modo de reducirlos lo más posible. Es esencial que todos los profesionales de atención de la salud que asesoren en este aspecto a las pacientes con fibrosis quística tengan conocimientos y comprensión de los efectos y las repercusiones específicas de la gravidez. En numerosos centros de fibrosis quística se ofrece asesoramiento genético previo al embarazo. El terapeuta que asesora sobre fisioterapia (el terapeuta respiratorio/físico) y trabaja en estrecha colaboración con otros miembros del equipo de atención de la fibrosis quística cumple un papel irreemplazable en la asistencia a la mujer con esta enfermedad, tanto cuando planifica un embarazo como cuando se enfrenta a los cambios físicos normales, al parto y al posparto. El papel del terapeuta cobra particular importancia cuando se trata de asesorar y de dar instrucciones concretas para la fisioterapia y el ejercicio en el denominado “año del embarazo”, un año de trece meses que abarca los dos meses previos a la concepción, los nueve de gestación y dos de puerperio.

Planificación de un embarazo
Es un hecho ampliamente reconocido que un embarazo planificado tiene probabilidades de generar menos problemas que uno no planificado. Cada mujer que considere la posibilidad de quedar encinta debe consultar acerca de los posibles efectos para todas las áreas relacionadas con el bienestar y, en especial, para la función pulmonar. El equipo multidisciplinario que atiende regularmente a una mujer con fibrosis quística durante la gravidez está integrado por un médico respiratorio, un obstetra, un fisioterapeuta (terapeuta respiratorio/físico), un nutricionista, y un encargado del apoyo psicosocial. Es posible que sea necesario efectuar derivaciones a otros especialistas y profesionales de la salud de áreas afines cuando la mujer presente problemas específicos que requieran los conocimientos y la experiencia de otro profesional.

Todas las mujeres con fibrosis quística que consideren la posibilidad de un embarazo deben volver a conversar sobre el uso de medicamentos con prescripción médica, de venta libre y complementarios con su médico respiratorio, su obstetra y su farmacéutico antes de la concepción, a fin de evitar los posibles efectos perjudiciales para el feto concebido. Es necesario analizar y planificar el uso de antibióticos apropiados por inhalación, orales o intravenosos cuando se produzca un recrudecimiento de los síntomas respiratorios. En algunas mujeres, puede que sea necesario un “ajuste” de los antibióticos intravenosos antes de la concepción, para procurar que la salud durante la gravidez sea óptima. Esta oportunidad puede aprovecharse para revisar y optimizar la terapia de limpieza de las vías respiratorias y el ejercicio que se realizará durante el embarazo. La situación nutricional, y las vitaminas o la dieta complementarias, deberán examinarse con el nutricionista del equipo de fibrosis quística. El cigarrillo se ha visto asociado a un menor peso al nacer, y en caso de una mujer fumadora se debe tratar esta situación antes de que quede encinta.

Las mujeres que hacen regularmente ejercicio físico vigoroso y deportes de contacto deben analizar modificaciones adecuadas a la actividad física que tomen en cuenta los cambios fisiológicos característicos del año del embarazo. Se aconseja a todas las mujeres llegar al embarazo con una rutina regular de limpieza de las vías respiratorias. Esto es particularmente importante para las que han utilizado únicamente el ejercicio físico vigoroso como terapia de limpieza. Asimismo, se necesita apoyo doméstico durante la gestación y en la etapa posterior, junto con apoyo para el cuidado del recién nacido, para que la madre tenga tiempo y energía suficientes para ocuparse de la limpieza de las vías respiratorias, la terapia de inhalación y el ejercicio físico.
 
Cambios fisiológicos durante el embarazo
Las hormonas relaxina, progesterona, estrógeno y cortisol, propias del embarazo, ablandan los ligamentos y aumentan la laxitud de las articulaciones en preparación para el parto,  después del cual se necesitan unos tres a seis meses para que el cuerpo retorne a su estado anterior.  El dolor de espalda es común durante la gravidez. Las curvas normales de la espina dorsal se exageran para contrarrestar el peso del abdomen que se agranda.  En la última etapa del embarazo, se produce una falta de aire cuando el útero agrandado hace presión hacia arriba, sobre los pulmones, e inhibe el movimiento del diafragma. Esto puede aumentar la dificultad para eliminar las secreciones pulmonares y agravar la falta de aire durante el ejercicio físico. Además, durante la gestación son comunes el dolor en las costillas inferiores por la presión del feto a medida que crece, la incontinencia urinaria por la presión del útero al agrandarse, la hinchazón de las extremidades inferiores, la retención de líquidos generalizada y los calambres en las pantorrillas.

Terapia de limpieza de las vías respiratorias durante el embarazo en la fibrosis quística
El drenaje postural con la cabeza inclinada hacia abajo no se recomienda durante el embarazo por el problema común del reflujo gastroesofágico en adultos con fibrosis quística. Esta regurgitación del contenido del estómago hacia el esófago empeora por los efectos de la progesterona, ya que esta hormona reduce el tono muscular en el sector inferior del esfínter esofágico (la “válvula” ubicada entre el esófago y el estómago). El peso cada vez mayor del feto en desarrollo, al hacer presión contra el estómago, incrementa la probabilidad del reflujo gástrico. Se deben evitar las técnicas que agraven las náuseas, como la percusión y la vibración. Entre las técnicas para limpieza de las vías respiratorias aptas para el embarazo, cabe mencionar:

• La técnica del ciclo activo de la respiración.
• El drenaje autógeno.
• La terapia de presión positiva al final de la espiración.
• La terapia de presión positiva oscilante al final de la espiración.
• La espiración forzada (huffing) a distintos volúmenes pulmonares, evitando el colapso de las vías respiratorias por la fuerza excesiva.
• El ejercicio físico (adecuado para el embarazo) como terapia para la limpieza de las vías respiratorias.
• Entre los agentes mucolíticos (para disolver el moco) que pueden usarse durante la gravidez combinados con la terapia para la limpieza de las vías respiratorias, se cuentan la solución salina hipertónica inhalada y el Pulmozyme (Dornasa alfa). En general, se continúa con la inhalación de Pulmozyme si se lo usaba antes del embarazo.

Posiciones para la terapia de limpieza de las vías respiratorias durante el embarazo
Debido a los cambios fisiológicos propios del período de gestación y al aumento del tamaño del feto, la posición más cómoda para la terapia de limpieza de las vías respiratorias suele ser con la madre sentada erguida, los codos sobre una mesa y los pies bien apoyados sobre el piso. Esta posición erguida y apoyada también es la mejor para prevenir o reducir al mínimo la incontinencia urinaria y el reflujo gástrico durante el tratamiento. Para algunas mujeres, la posición decúbito lateral izquierdo o derecho, en ocasiones con la cabeza ligeramente levantada, es más eficaz para la terapia de limpieza de las vías respiratorias. Durante el segundo y el tercer trimestre se debe evitar la posición decúbito dorsal, para evitar la presión sobre los grandes vasos sanguíneos que llevan la sangre de nuevo al corazón desde la mitad inferior del cuerpo de la madre y desde el feto a través de la placenta. En esta posición también aumenta la probabilidad del reflujo gástrico.

Función del piso pélvico
Es necesario enseñar a las mujeres con fibrosis quística ejercicios para fortalecer el piso pélvico en la primera etapa del embarazo, a fin de evitar o tratar la incontinencia urinaria. Cuando la incontinencia es un problema común, se debe hacer hincapié en estos ejercicios a lo largo de todo el período de gravidez y después del parto. Otro problema habitual en el embarazo, la constipación, mejora con el aumento de la ingesta de líquidos y de los niveles de actividad física —por ejemplo haciendo caminatas—, y haciendo del ir al baño un hábito regular.

El ejercicio durante el embarazo
Se aconseja a las mujeres modificar su programa de ejercicios físicos durante el embarazo. Se deben evitar los deportes de contacto. La caminata y la natación son actividades apropiadas. Se deben analizar con el equipo de fibrosis quística las estrategias para evitar el acaloramiento excesivo, la deshidratación, y el agotamiento de los electrolitos y las sales. El asesoramiento postural y las posiciones más cómodas para estar de pie, sentada o recostada, junto con ejercicios para fortalecer, movilizar y mejorar la estabilidad, ayudan a manejar los cambios normales en la gravidez, que suele traer acarreados dolores de espalda, del cuello y a veces también de otras articulaciones.

El dolor en las articulaciones de la parte anterior y la posterior de la pelvis aparece comúnmente alrededor de las semanas 29 y 32. Una faja elástica baja —más abajo del abdomen— puede dar bastante alivio al sostener estas articulaciones mientras la mujer está de pie o camina. Se debe ser prudente al hacer ejercicio debido a la dilatación y a la separación de los músculos abdominales, como consecuencia del crecimiento del feto. Un terapeuta con experiencia en el ejercicio físico durante y después del embarazo debe enseñar los ejercicios correctos para realizar antes del nacimiento (en particular, de los abdominales y del piso pélvico) al principio de la gestación; además, debe recomendar su continuación a lo largo de todo el embarazo y después del parto.

Intervenciones fisioterapéuticas durante el embarazo
Es necesario evitar el edema (hinchazón) de los miembros inferiores, para lo cual no se debe estar de pie mucho tiempo. Resultan beneficiosos el descanso con los pies elevados, los ejercicios que implican subir y bajar repetidamente las piernas, y las medias elásticas de descanso. Es útil, en la fisioterapia, asesorar sobre posiciones cómodas para dormir con almohadas adicionales, como también sobre técnicas de relajación y manejo del estrés. Los calambres musculares, comunes especialmente en la última etapa del embarazo, pueden ser ocasionados por las alteraciones del flujo sanguíneo y la presión del útero sobre los nervios, o también por la alimentación. El problema se puede aliviar con ejercicios de elongación de las pantorrillas durante el día, con medias de sostén, con el asesoramiento médico sobre los requisitos nutricionales —por ejemplo, sobre calcio o sales—, y con masajes. Se debe evitar estirar los pies hacia abajo al despertarse, pues este movimiento suele dar lugar a calambres en las pantorrillas. Por el contrario, se ayuda a evitar los calambres si se impulsan los pies hacia arriba al desperezarse.

Fisioterapia durante el parto en la fibrosis quística
Durante el parto, es habitual en todas las mujeres sufrir dolor, falta de aire por el esfuerzo excesivo y una baja saturación de oxígeno. La saturación de oxígeno arroja una medición del 98% el día después del parto, pero durante el parto mismo, en mujeres sin fibrosis quística, puede bajar hasta el 87%. Por ello, la desaturación durante el parto en algunas mujeres con esta enfermedad puede ser marcada. Cuando sea necesario, se debe administrar oxigenoterapia para mantener una saturación normal. Además, durante el parto, algunas mujeres pueden requerir broncodilatadores para abrir las vías respiratorias, y también ayuda para eliminar el esputo. Por otra parte, es necesario aplicar estrategias para conservar la energía. Para las mujeres con fibrosis quística, es prioritario aplicar métodos apropiados de alivio del dolor; el parto vaginal normal es sumamente deseable para reducir al mínimo las complicaciones posparto.

Fisioterapia después de una cesárea en la fibrosis quística
Después de una cesárea, las prioridades son el alivio del dolor del posoperatorio, la oxigenoterapia (si fuese necesaria), la terapia de inhalación apropiada en forma de broncodilatadores o mucolíticos (para fluidizar el esputo), y una terapia óptima para la limpieza de las vías respiratorias. La madre debe levantarse, sentarse fuera de la cama y caminar tan pronto como el equipo médico dé su autorización para estas actividades, a fin de evitar complicaciones pulmonares en el posoperatorio. Si se controla el dolor con medicación, se utilizan las posiciones recomendadas y se usa un apoyo contra el abdomen al toser, es probable que se pueda eliminar eficazmente el esputo. Un terapeuta con experiencia debe ayudar con la terapia de limpieza de las vías respiratorias y el apoyo durante la tos después de una cesárea.

La fisioterapia después del parto en la fibrosis quística
Después del parto, el cuerpo atraviesa otra etapa de cambios hormonales y físicos. Los efectos de la hormona relaxina persisten hasta 12 semanas después del parto, lo que afecta las articulaciones y los músculos más comprometidos por los cambios del embarazo. Es necesario restringir la intensidad del ejercicio en este período; se recomienda hacer ejercicios indicados por un terapeuta capacitado en el área, ya sea en forma individual o grupal. En dos semanas, el sistema cardiovascular vuelve a la normalidad, y el volumen sanguíneo regresa a los niveles anteriores al embarazo. El sistema respiratorio vuelve a la normalidad poco después del parto.

Tras el parto, el apoyo físico para la madre es prioritario. Debe tener tiempo y energía para llevar adelante una terapia adecuada de limpieza de las vías respiratorias, terapia de inhalación y ejercicios físicos; además, debe tener la oportunidad de descansar durante el día para contrarrestar el sueño y el cansancio que producen las noches interrumpidas para alimentar y cuidar al bebé.

Resumen
Durante el embarazo y el puerperio se debe recomendar el contacto frecuente con el equipo de fibrosis quística y el de obstetricia. El terapeuta del equipo de fibrosis quística cumple un papel importante en el año del embarazo en cuanto a la fisioterapia de limpieza de la vías respiratorias, a la terapia de ejercicios físicos apropiada, y al manejo de los problemas comunes de la gravidez y el puerperio. Cuando faltan conocimientos o experiencia, se debe hacer una derivación a un terapeuta adecuado, con capacitación y experiencia en la fisioterapia especializada. Se debe alentar a las embarazadas a asistir a sesiones educativas dictadas por un fisioterapeuta especializado en salud de la mujer, para conocer los cambios y las exigencias del embarazo, el parto y el puerperio.